Operacije na prsnem košu. Anatomski in topografski podatki stranske prsne stene živali. Sprednji del prsnega koša

14.1. MEJE IN PREDELI DOJK

Prsni koš je zgornji del telesa, katerega zgornja meja poteka vzdolž roba jugularne zareze prsnice, klavikule in naprej po liniji akromioklavikularnih sklepov do vrha spinoznega procesa VII vratnega vretenca. . Spodnja meja poteka od dna xiphoidnega procesa prsnice vzdolž robov rebrnih lokov, sprednjih koncev XI in XII reber in naprej vzdolž spodnjega roba XII reber do spinoznega procesa XII prsnega vretenca. . Prsni koš je razdeljen na prsno steno in prsno votlino.

Na prsni steni (spredaj in zadaj) se razlikujejo naslednje topografske in anatomske regije (slika 14.1):

Presternalna regija ali sprednji srednji del prsnega koša;

Torakalni predel ali sprednji zgornji del prsnega koša;

Inframamarna regija ali sprednji spodnji del prsnega koša;

Vertebralna regija ali posteriorno medialna regija prsnega koša;

Skapularni predel ali zadnji zgornji del prsnega koša;

Subskapularni predel ali zadnji spodnji del prsnega koša. Zadnja tri področja se po mednarodni anatomski terminologiji nanašajo na področja hrbta.

Torakalna votlina je notranji prostor prsnega koša, omejen z intratorakalno fascijo, ki obdaja prsni koš in diafragmo. Vsebuje mediastinum, dve plevralni votlini, desno in levo pljučno krilo.

Osnova kosti je prsni koš, ki ga sestavljajo prsnica, 12 parov reber in torakalna hrbtenica.

riž. 14.1. Področja prsnega koša:

1 - predsternalna regija; 2 - desni del prsnega koša; 3 - levo območje prsnega koša; 4 - desna inframamarna regija; 5 - leva inframamarna regija; 6 - vretenčna regija; 7 - leva scapular regija; 8 - desna scapular regija; 9 - leva subskapularna regija; 10 - desna subskapularna regija

14.2. PRSNA STENA

14.2.1. Presternalna regija ali sprednji srednji del prsnega koša

Mejepredsternalna regija (regio presternalis) ustrezajo mejam projekcije prsnice.

Znamenitosti na prostem: ročaj prsnice, telo prsnice, prsni kot, xiphoid proces prsnice, jugularna zareza ročaja prsnice.

Plasti.Koža je tanka, nepremična, inervirana z vejami supraklavikularnih živcev. Podkožno maščobno tkivo ni izraženo, vsebuje podkožne vene, arterije in živce. Površinska fascija se zrašča s svojo lastno fascijo, ki ima značaj goste aponevrotične plošče, ki je spajkana na periosteum prsnice.

Arterije, vene, živci, bezgavke. Notranja torakalna arterija poteka vzdolž roba prsnice in se nahaja na zadnji strani obalnih hrustancev. Anastomozira z medrebrnimi arterijami, ki jih spremljajo istoimenske vene. Ob poteku notranjih torakalnih žil v medrebrnih prostorih so peristernalne bezgavke.

14.2.2. Torakalni predel ali sprednji zgornji del prsnega koša

Mejepredel prsnega koša (regio pectoralis): zgornji - spodnji rob klavikule, spodnji - rob III rebra, medialni - rob prsnice, stranski - sprednji rob deltoidne mišice.

Znamenitosti na prostem: klavikula, rebra, medrebrni prostori, korakoidni proces lopatice, zunanji rob velike prsne mišice, subklavialna fosa, sprednji rob deltoidne mišice, deltoidno-prsni žleb.

Plasti(slika 14.2). Koža je tanka, gibljiva, vzeta v gubo, kožni dodatki: znoj, lojnice, lasni mešički. Inervacijo kože izvajajo veje supraklavikularnih živcev (veje cervikalnega pleksusa), kožne veje prvega in tretjega medrebrnega živca. Podkožno tkivo je slabo izraženo, vsebuje dobro izraženo vensko mrežo (vv. perforantes), arterije, ki prehranjujejo kožo (aa. perforantes), in supraklavikularne živce iz vratnega pleksusa ter sprednje in stranske veje medrebrnih živcev. Površinska fascija vsebuje vlakna m. platizma. Lastna fascija prsnega koša je predstavljena s tanko ploščo, ki bočno prehaja v aksilarno fascijo, na vrhu pa je povezana s površinsko plastjo lastne fascije vratu. Fascia pokriva pectoralis major, serratus anterior. Navzdol lastna fascija prsnega koša preide v lastno fascijo trebuha.

Velika prsna mišica predstavlja prvo mišično plast. Naslednja plast je globoka fascija prsnega koša ali klavikularno-torakalna fascija (pritrjena na korakoidni proces lopatice, ključnice in zgornjih reber), ki tvori vagino za subklavialno in pektoralno malo mišico (druga plast mišic ), vagina za aksilarne žile, debla brahialnega pleksusa v območju klavikule in korakoidni proces, ki ga predstavlja gosta plošča; na spodnjem robu velike prsne mišice se zlije z lastno fascijo prsnega koša.

V tem predelu ločimo dva celična prostora. Površinski subpektoralni celični prostor se nahaja med veliko prsno mišico in klavikularno-torakalno fascijo, ki je najbolj izrazita v bližini klavikule, komunicira s celičnim tkivom pazduhe. Globok subpektoralni celični prostor se nahaja med zadnjo površino male prsne mišice in globokim listom klavikularno-torakalne fascije.

riž. 14.2.Shema plasti prsnega koša na sagitalnem odseku: 1 - koža; 2 - podkožno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - mlečna žleza; 5 - lastna fascija prsnega koša; 6 - velika prsna mišica; 7 - medtorakalni celični prostor; 8 - klavikularno-torakalna fascija; 9 - subklavijska mišica; 10 - majhna prsna mišica; 11 - podpektoralni celični prostor; 12 - zunanja medrebrna mišica; 13 - notranja medrebrna mišica; 14 - intratorakalna fascija; 15 - preplevralno tkivo; 16 - parietalna pleura

Arterije, vene in živci. Veje lateralne torakalne, medrebrne, notranje torakalne in torakoakromialne arterije. Arterije spremljajo vene z istim imenom. Mišice inervirajo veje lateralnega in medialnega pektoralnega živca ter mišične veje brahialnega pleksusa.

Limfna drenaža v torakalnih, aksilarnih in parasternalnih bezgavkah.

14.2.3. Topografija medrebrnega prostora

Medrebrni prostor - prostor med sosednjimi rebri, ki ga od zunaj omejuje torakalna fascija, od znotraj - notranja

otrdelost fascije; vsebuje

zunanje in notranje medrebrne mišice ter medrebrni nevrovaskularni snop (slika 14.3).

Zunanje medrebrne mišice zapolnjujejo medrebrni prostor od hrbtenice zadaj do rebrnih hrustancev spredaj, aponevroz poteka od rebrnih hrustancev do prsnice, smer mišičnih vlaken je poševno od zgoraj navzdol in naprej. Notranje medrebrne mišice potekajo od vogalov reber do prsnice. Mišična vlakna imajo nasprotno smer - od spodaj navzgor in nazaj. Med zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami je vlakno, v katerem ležijo medrebrne žile in živci. Medrebrne žile in živci potekajo vzdolž spodnjega roba rebra od obalnega kota do srednje aksilarne črte v obalnem žlebu, potem nevrovaskularni snop ni zaščiten z rebrom. Najvišji položaj zaseda medrebrna vena, pod njo leži arterija, še nižje pa medrebrni živec. Glede na položaj nevrovaskularnega snopa je treba opraviti plevralno punkcijo v sedmem-osmem medrebrnem prostoru po

riž. 14.3.Topografija medrebrnega prostora:

I - rebro; 2 - medrebrna vena; 3 - medrebrna arterija; 4 - medrebrni živec; 5 - notranja medrebrna mišica; 6 - zunanja medrebrna mišica; 7 - pljuča; 8 - visceralna pleura; 9 - parietalna pleura; 10 - plevralna votlina;

II - intratorakalna fascija; 12 - lastna fascija prsnega koša; 13 - sprednja mišica serratus

di sredinska aksilarna linija, neposredno na zgornjem robu spodnjega rebra.

Za notranjo medrebrno mišico je majhna plast ohlapnih vlaken, nato - intratorakalna fascija, preplevralno tkivo, parietalna pleura.

Značilnosti anatomske strukture in topografije medrebrnih prostorov so velikega kliničnega pomena, saj so kraj za izvajanje plevralne punkcije in torakotomije (odpiranje prsne votline) med operacijami na pljučih.

14.3. KLINIČNA ANATOMIJA DOJKE

Mlečna žleza se nahaja pri ženskah na ravni III-VII reber med parasternalno in sprednjo aksilarno linijo. Struktura mlečne žleze je kompleksna alveolarna žleza. Sestavljen je iz 15-20 lobulov, obdanih in ločenih z izrastki površinske fascije, ki od zgoraj pritrdijo žlezo na klavikulo s podpornim ligamentom. Lobule žleze so nameščene radialno, izločevalni kanali gredo vzdolž polmerov do bradavice, kjer se končajo z luknjami, ki tvorijo predhodne ekspanzije v obliki ampul. V predelu mlečne žleze je več plasti vlaken: med kožo in površinsko fascijo, med listi površinske fascije, med zadnjo plastjo površinske fascije in lastno fascijo prsnega koša. Železo je z globljimi plastmi kože povezano z močnimi vezivnotkivnimi pregradami.

oskrba s krvjomlečna žleza izvira iz treh virov: iz notranje torakalne, lateralne torakalne in medrebrne arterije.

Venski odtokiz površinskih delov žleze gre v podkožno vensko mrežo in naprej v aksilarno veno, iz tkiva žleze - v globoke vene, ki spremljajo zgoraj omenjene arterije.

Inervacija.Kožo v predelu mlečne žleze inervirajo veje supraklavikularnih živcev (veje cervikalnega pleksusa), stranske veje drugega do šestega medrebrnega živca. Inervacijo tkiva žleze izvajajo veje prvega do petega medrebrnega živca, supraklavikularnega (iz cervikalnega pleksusa), sprednjega prsnega živca (iz brahialnega pleksusa), pa tudi vlakna simpatičnih živcev, ki dosežejo žlezo skozi krvne žile.

Načini limfne drenaže (Slika 14.4). Limfne žile in regionalne bezgavke dojke so velikega kliničnega pomena predvsem kot poti metastaz raka dojke. V žlezi ločimo dve limfni mreži - površinsko in globoko, tesno povezani med seboj. Abdukcijske limfne žile iz stranskega dela žleze so usmerjene v aksilarno

riž. 14.4.Načini limfne drenaže iz mlečne žleze (iz: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrotorakalne bezgavke; 2 - parasternalne bezgavke; 3 - medtorakalne bezgavke (Rotter); 4 - limfne žile do vozlišč epigastrične regije; 5 - Bartelsova bezgavka; 6 - bezgavka Zorgius; 7 - subskapularne bezgavke; 8 - stranske aksilarne bezgavke; 9 - osrednje aksilarne bezgavke; 10 - subklavijske bezgavke;

II - supraklavikularne bezgavke

bezgavke so te žile v večini primerov prekinjene z bezgavko ali bezgavkami (Zorgius), ki se nahajajo pod spodnjim robom velike prsne mišice v višini reber. te

vozlišča pri raku dojke so prizadeta prej kot druge. Iz zgornjega dela žleze se odtok limfe pojavi predvsem v subklavialne in supraklavikularne, pa tudi aksilarne bezgavke, od medialnega dela mlečne žleze - do parasternalnih bezgavk, ki se nahajajo vzdolž notranje torakalne arterije in vene, od spodnji del žleze - do bezgavk in posod preperitonealne celuloze in subdiafragmatičnih bezgavk. Iz globokih plasti žleze pride do limfnega odtoka v bezgavke, ki se nahajajo med velikimi in manjšimi prsnimi mišicami.

Pri raku dojke ločimo naslednje načine metastaziranja:

Pektoralni - do paramamarnih in naprej do aksilarnih bezgavk;

Subklavijsko - v subklavijskih bezgavkah;

Parasternalno - v peristernalnih bezgavkah;

Retrosternalno - neposredno v mediastinalne bezgavke, mimo parasternalne;

Križ - v aksilarnih bezgavkah na nasprotni strani in v mlečni žlezi.

14.4. PLEVRA IN PLEVRNA VOTLINA

Pleura je serozna membrana, ki se nahaja v prsni votlini na straneh mediastinuma. V vsaki polovici prsne votline v pleuri ločimo parietalno in visceralno ali pljučno pleuro. V parietalni plevri ločimo obalni, mediastinalni in diafragmalni del. Med parietalno in visceralno pleuro se oblikuje zaprta režasta votlina plevre ali plevralna votlina, ki vsebuje majhno količino (do 35 ml) serozne tekočine in obdaja pljuča z vseh strani.

Visceralna pleura prekriva pljuča. V korenu pljuč prehaja visceralna poprsnica v mediastinalni del parietalne poprsnice. Pod korenom pljuč ta prehod tvori pljučni ligament.

Meje.Najvišji del parietalne poprsnice - kupola poprsnice - izstopa skozi zgornjo torakalno odprtino v spodnji del vratu in doseže raven prečnega procesa VII vratnega vretenca.

Zato lahko poškodbe spodnjega dela vratu spremljajo poškodbe poprsnice in pnevmotoraks.

Sprednja meja poprsnice je linija prehoda obalnega dela plevre v mediastinum. Sprednje meje leve in desne pleure za telesom prsnice na ravni II-IV reber se nahajajo navpično, vzporedno drug z drugim. Razdalja med njimi je do 1 cm, nad in pod tem nivojem se sprednje meje desne in leve pleure razhajajo in tvorijo zgornje in spodnje interplevralno polje. V zgornjem interplevralnem polju pri otrocih je timusna žleza, pri odraslih - maščobno tkivo. V spodnjem medplevralnem polju se srce, prekrito s perikardom, neposredno prilega prsnici. S tolkalom se v teh mejah določi absolutna srčna tupost.

Spodnja meja parietalne poprsnice (slika 14.5) se začne od hrustanca VI rebra, gre navzdol, navzven in nazaj, prečka vzdolž srednjeklavikularne črte VII rebra, vzdolž midaksilarne črte X rebra, vzdolž skapularne črte XI rebro, vzdolž vretenčne črte XII rebra.

Plevralni sinusi. Pod plevralnim sinusom razumemo poglobitev plevralne votline, ki se nahaja vzdolž črte prehoda enega dela parietalne pleure v drugega.

riž. 14.5.Skeletotopija pleure in pljuč: a - pogled od spredaj; b - pogled od zadaj. Črtkana črta je meja plevre; črta - meja pljuč.

1 - zgornje interplevralno polje; 2 - spodnje interplevralno polje; 3 - obalno-frenični sinus; 4 - spodnji delež; 5 - povprečni delež; 6 - zgornji delež

V vsaki plevralni votlini so trije plevralni sinusi: kostodiafragmatični (sinus costodiaphragmaticus), kostomediastinalni (sinus costomediastinalis) in diafragmatični mediastinalni (sinus diaphragmomediastinalis).

Najgloblji in klinično pomemben je kostofrenični sinus, ki se nahaja levo in desno okoli ustrezne kupole diafragme na mestu prehoda kostalnega dela parietalne poprsnice v diafragmatično. Najgloblje je zadaj. Pljuča ne vstopijo v ta sinus niti pri največji ekspanziji v fazi vdiha. Kostofrenični sinus je najpogostejše mesto za plevralno punkcijo.

14.5. KLINIČNA ANATOMIJA PLJUČ

V vsakem pljuču ločimo vrh in bazo, obalne, mediastinalne in diafragmatične površine. Na mediastinalni površini so vrata pljuč, leva pljuča pa imajo tudi srčni odtis (slika 14.6).

Nomenklatura bronhopulmonalnih segmentov (slika 14.7)

Levo pljučno krilo je razdeljeno z interlobarno razpoko na dva režnja: zgornji in spodnji. Desna pljuča so razdeljena z dvema interlobarnima razpokama na tri režnje: zgornji, srednji in spodnji.

Glavni bronhi vsakega pljuča so razdeljeni na lobarne bronhije, od katerih odhajajo bronhiji 3. reda (segmentni bronhiji). Segmentni bronhiji skupaj z okoliškim pljučnim tkivom tvorijo bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni segment - del pljuč, v katerem sta segmentni bronhus in veja pljučnega

riž. 14.6.Medialne površine in vrata pljuč (iz: Sinelnikov R.D., 1979)

a - levo pljučno krilo: 1 - vrh pljuč; 2 - bronhopulmonalne bezgavke; 3 - desni glavni bronhus; 4 - desna pljučna arterija; 5 - obalna površina; 6 - desne pljučne vene; 7 - vretenčni del; 8 - pljučni ligament; 9 - diafragmalna površina; 10 - spodnji rob; 11 - povprečni delež; 12 - srčna depresija; 13 - vodilni rob; 14 - mediastinalni del; 15 - zgornji delež; 16 - mesto presečišča pleure;

b - desna pljuča: 1 - vrh pljuč; 2 - mesto presečišča pleure; 3 - mediastinalni del; 4 - zgornji delež; 5 - leve pljučne vene; 6 - zgornji delež; 7 - srčna depresija; 8 - srčna zareza; 9, 17 - poševna zareza; 10 - jezik levega pljuča; 11 - spodnji rob; 12 - spodnji delež; 13 - pljučni ligament; 14 - bronhopulmonalne bezgavke; 15 - obalna površina; 16 - levi glavni bronhus; 18 - leva pljučna arterija

riž. 14.7.Segmenti pljuč (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - obalna površina: 1 - apikalni segment zgornjega režnja; 2 - zadnji segment zgornjega režnja; 3 - sprednji segment zgornjega režnja; 4 - stranski segment srednjega režnja na desni, zgornji lingvalni segment zgornjega režnja na levi;

5 - medialni segment srednjega režnja na levi, spodnji lingularni segment zgornjega režnja na desni; 6 - apikalni segment spodnjega režnja; 7 - medialni bazalni segment; 8 - sprednji bazalni segment; 9 - stranski bazalni segment; 10 - posteriorni bazalni segment;

6 - mediastinalna površina: 1 - apikalni segment zgornjega režnja; 2 - zadnji segment zgornjega režnja; 3 - sprednji segment zgornjega režnja; 4 - stranski segment srednjega režnja na desni, zgornji lingvalni segment zgornjega režnja na levi; 5 - medialni segment srednjega režnja na levi, spodnji lingularni segment zgornjega režnja na desni; 6 - apikalni segment spodnjega režnja; 7 - medialni bazalni segment; 8 - sprednji bazalni segment; 9 - stranski bazalni segment; 10 - posteriorni bazalni segment

arterije 3. reda. Segmenti so ločeni s pregradami vezivnega tkiva, v katerih prehajajo intersegmentalne vene. Vsak segment, razen imena, ki odraža njegov položaj v pljučih, ima zaporedno številko, ki je enaka v obeh pljučih.

V levem pljuču se lahko apikalni in zadnji segment združita v eno, apikalno-posteriorno (C I-II). Medialni bazalni segment je lahko odsoten. V tem primeru se število segmentov v levem pljuču zmanjša na 9.

pljučna korenina(radix pulmonis) - niz anatomskih struktur, ki se nahajajo med mediastinumom in vrati pljuč in so prekrite s prehodno pleuro. Sestava korenine pljuč vključuje glavni bronhus, pljučno arterijo, zgornje in spodnje pljučne vene, bronhialne arterije in vene, pljučni živčni pleksus, limfne žile in vozle, ohlapna vlakna.

V korenu vsakega pljuča glavni bronh zavzema posteriorni položaj, pljučna arterija in pljučne vene pa se nahajajo pred njim. V navpični smeri v korenu in hilumu levega pljuča pljučna arterija zavzema najvišji položaj, spodaj in nazaj - glavni bronhus ter spredaj in spodaj - pljučne vene (A, B, C). V korenu in vratih desnega pljuča glavni bronh zavzema zgornji in zadnji položaj, spredaj in spodaj - pljučna arterija in še nižje - pljučne vene (B, A, C). Skeletotopično korenine pljuč ustrezajo ravni III-IV reber spredaj in V-VII prsnih vretenc zadaj.

Sintopija korenin pljuč. Spredaj od desnega bronha so zgornja votla vena, ascendentna aorta, perikard, delno desni atrij, nad in za neparno veno. Za korenom desnega pljuča v vlaknu med desnim glavnim bronhom in neparno veno leži desni vagusni živec. Aortni lok meji na levi bronhus. Njegovo zadnjo površino pokriva požiralnik. Levi vagusni živec se nahaja za levim glavnim bronhusom. Frenični živci prečkajo korenine obeh pljuč spredaj in potekajo v tkivu med listi mediastinalne poprsnice in perikarda.

meje pljuč.Zgornja meja pljuč se nahaja spredaj 3-4 cm nad ključnico, zadaj ustreza spinoznemu procesu VII vratnega vretenca. Meje sprednjega in zadnjega roba pljuč skoraj sovpadajo z mejami pleure. Spodnji so drugačni.

Spodnja meja desnega pljuča ustreza vzdolž prsnice do hrustanca VI rebra, vzdolž srednjeklavikularne črte - do zgornjega roba VII.

rebra, vzdolž srednjega aksilarnega - VIII rebra, vzdolž lopatice - X rebra, vzdolž paravertebralnega - XI rebra.

Spodnja meja levega pljuča se začne na hrustancu VI rebra vzdolž parasternalne črte zaradi prisotnosti srčne zareze, preostale meje so enake kot v desnem pljuču.

Sintopija pljuč. Zunanja površina pljuč meji na notranja površina rebra in prsnico. Na mediastinalni površini desnega pljuča je vdolbina, na katero se spredaj prilega desni atrij, na vrhu - utor iz vtisa spodnje vene cave, blizu vrha - utor iz desne subklavialne arterije. Za vrati je vdolbina iz požiralnika in teles prsnih vretenc. Na medialni površini levega pljuča, pred vrati, meji levi prekat srca, zgoraj - arkuatni utor iz začetnega dela aortnega loka, blizu vrha - utor levega subklavijskega in skupnega karotida arterija. Za vrati se torakalna aorta prilega mediastinalni površini. Spodnja, diafragmalna, površina pljuč je obrnjena proti diafragmi, skozi diafragmo desna pljuča mejijo na desni reženj jeter, leva pljuča na želodec in vranico.

oskrba s krvjopoteka skozi sistem pljučnih in bronhialnih žil. Bronhialne arterije odstopajo od torakalne aorte, se razvejajo vzdolž bronhijev in oskrbujejo s krvjo pljučno tkivo, razen alveolov. Pljučne arterije opravljajo funkcijo izmenjave plinov in hranijo alveole. Med bronhialno in pljučno arterijo so anastomoze.

Venski odtokod pljučno tkivo poteka skozi bronhialne vene v neparno ali polneparno veno, tj. v sistem zgornje votle vene, pa tudi v pljučne vene.

inervacijaizvajajo veje simpatičnega debla, veje vagusnega živca, pa tudi frenični in medrebrni živci, ki tvorijo sprednji in najbolj izrazit zadnji živčni pleksus.

Limfne žile in vozli. Limfni odtok iz pljuč poteka skozi globoke in površinske limfne žile. Obe mreži se med seboj anastomirata. Limfne žile površinske mreže se nahajajo v visceralni plevri in so usmerjene v regionalne bronhopulmonalne bezgavke. Globoka mreža limfnih žil se nahaja okoli alveolov, bronhijev, vzdolž bronhijev in krvnih žil, v vezivnem tkivu.

predelne stene. Limfne žile so usmerjene vzdolž bronhijev in posod do regionalnih bezgavk, na poti pa jih prekinjajo bezgavke, ki se nahajajo znotraj pljuč na mestih korenin segmentov, režnjev pljuč, delitve pljuč. bronhije in nato gredo v bronhopulmonalne bezgavke, ki se nahajajo na vratih pljuč. Eferentne žile se izlivajo v zgornje in spodnje traheobronhialne vozle, bezgavke sprednjega in zadnjega mediastinuma, v torakalni vod na levi in ​​v desni limfni vod.

14.6. MEDIASTINUM

Mediastinum (mediastinum) se razume kot kompleks organov in anatomskih tvorb, ki zavzema srednji položaj v prsni votlini in je spredaj omejen s prsnico, zadaj s torakalno hrbtenico, s strani pa z mediastinalnimi deli parietalne pleure ( Sl. 14.8, 14.9).

V domači anatomiji in medicini je običajno mediastinum razdeliti na sprednji in zadnji del, sprednji del pa na zgornji in spodnji del.

Meja med sprednjim in zadnjim mediastinumom je čelna ravnina, ki poteka vzdolž zadnje stene sapnika in glavnih bronhijev. Sapnik je v višini IV-V prsnega vretenca razdeljen na levi in ​​desni glavni bronh.

V zgornjem delu sprednjega mediastinuma se zaporedno od spredaj nazaj nahajajo: timusna žleza, desna in leva brahiocefalna in zgornja votla vena, aortni lok in začetek brahiocefalnega trupa, ki sega od njega, leva skupna karotida in subklavialne arterije in torakalni sapnik.

Spodnji del sprednjega mediastinuma je najbolj masiven, predstavljata ga srce in perikard. Zadnji mediastinum vsebuje torakalni požiralnik, torakalno aorto, neparne in polneparne vene, levi in ​​desni vagusni živec in torakalni kanal.

V mednarodni anatomski terminologiji je podana drugačna klasifikacija, po kateri se razlikujeta zgornji in spodnji mediastinum, v spodnjem pa sprednji, srednji in zadnji.

Po tej terminologiji je sprednji mediastinum celični prostor med zadnjo površino prsnice in sprednjo steno osrčnika, v katerem se nahajata leva in desna notranja mlečna arterija s spremljajočimi venami in prekordialnimi bezgavkami. Srednji mediastinum vsebuje srce s perikardom.

riž. 14.8.Topografija mediastinalnih organov. Desni pogled (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971):

1 - brahialni pleksus; 2 - desna subklavijska arterija; 3 - klavikula; 4 - desna subklavijska vena; 5 - požiralnik; 6 - sapnik; 7 - desni vagusni živec; 8 - desni frenični živec in perikardialno-frenična arterija in vena; 9 - zgornja votla vena; 10 - notranja torakalna arterija in vena; 11 - leva pljučna arterija in vena; 12 - leva pljučna vena; 13 - srce s perikardom; 14 - desni vagusni živec; 15 - rebra; 16 - diafragma; 17 - neparna vena; 18 - simpatično deblo; 19 - desni glavni bronhus; 20 - medrebrna arterija, vena in živec

riž. 14.9.Topografija mediastinalnih organov. Pogled z leve (iz: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - kupola pleure; 2, 12 - rebra; 3, 8 - medrebrne mišice; 4 - levi vagusni živec; 5 - ponavljajoči živec; 6 - simpatično deblo; 7 - interkostalni nevrovaskularni snop; 9 - levi glavni bronhus; 10 - velik celiakalni živec; 11 - pol-neparna vena; 13 - aorta; 14 - diafragma; 15 - srce s perikardom; 16 - frenični živec; 17 - perikardialno-frenična arterija in vena; 18 - pljučne vene; 19 - pljučna arterija; 20 - notranja torakalna arterija in vena; 21 - zgornja votla vena; 22 - požiralnik; 23 - torakalni limfni kanal; 24 - ključnica; 25 - leva subklavijska vena; 26 - leva subklavijska arterija; 27 - brahialni pleksus

14.7. KLINIČNA ANATOMIJA SRCA

riž. 14.10.srce. Pogled od spredaj. (Iz: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - desna subklavijska arterija; 2 - desni vagusni živec; 3 - sapnik; 4 - ščitnični hrustanec; 5 - ščitnica; 6 - frenični živec; 7 - leva skupna karotidna arterija; 8 - deblo ščitnice; 9 - brahialni pleksus; 10 - sprednja lestvična mišica; 11 - leva subklavijska arterija; 12 - notranja torakalna arterija; 13 - levi vagusni živec; 14 - aortni lok; 15 - ascendentna aorta; 16 - levo uho; 17 - arterijski stožec; 18 - levo pljučno krilo; 19 - sprednji interventrikularni sulkus; 20 - levi prekat; 21 - vrh srca; 22 - obalno-frenični sinus; 23 - desni prekat; 24 - diafragma; 25 - diafragmalna pleura; 26 - osrčnik; 27 - obalna pleura; 28 - desna pljuča; 29 - desno uho; 30 - pljučno deblo; 31 - zgornja votla vena; 32 - brahialno deblo

Anatomska značilnost.

Oblikain velikosti. Oblika srca pri odraslih se približuje sploščenemu stožcu. Pri moških je srce bolj stožčasto, pri ženskah pa bolj ovalno. Mere srca pri odraslih so: dolžina 10-16 cm, širina 8-12 cm, anteroposteriorna velikost 6-8,5 cm Masa srca pri odraslih je v razponu od 200-400 g, pri moških v povprečju 300 g. in 220 g pri ženskah.

Zunanji objekt. Srce ima osnovo, vrh in površine: sprednjo (sternokostalno), zadnjo (vretenčno), spodnjo (diafragmatično), stransko (pljučno; pogosto opisano kot levi in ​​desni rob srca).

Na površini srca so 4 utori: koronarni (sulcus coronarius), sprednji in zadnji interventrikularni (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrijski (slika 14.10).

Srčne komore in ventili. V desnem atriju ločimo 3 dele: sinus vene cave, sam atrij in desno uho. Zgornja votla vena se od zgoraj izliva v sinus vene cave, od spodaj pa v spodnjo votlo veno. Pred ventilom spodnje vene cave se koronarni sinus srca odpira v atrij. Pod dnom desnega ušesa se sprednje vene srca izlivajo v atrij in včasih v ušesno votlino.

Na interatrialnem septumu s strani desnega atrija je ovalna jama, omejena s konveksnim robom.

V levem atriju, pa tudi v desnem, so 3 oddelki: sinus pljučnih ven, sam atrij in levo uho. Sinus pljučnih ven sestavlja zgornji del atrija in vsebuje odprtine 4 pljučnih ven na vogalih zgornje stene: dve desni (zgornja in spodnja) in dve levi (zgornja in spodnja).

Votline desnega in levega atrija komunicirajo z votlinami ustreznih prekatov skozi desno in levo atrioventrikularno odprtino, vzdolž oboda katerih so pritrjene konice atrioventrikularnih zaklopk: desno - trikuspidalno in levo - bikuspidalno ali mitralno. Atrioventrikularne odprtine omejujejo fibrozni obroči, ki so bistveni del vezivnega ogrodja srca (slika 14.11).

V desnem prekatu ločimo 3 dele: vstop in mišico, ki sestavljata sam ventrikel, in izhod ali arterijski stožec, pa tudi 3 stene: sprednjo, zadnjo in srednjo.

Levi prekat je najmočnejši del srca. Njegova notranja površina ima številne mesnate trabekule, več

riž. 14.11.Fibrozni skelet srca:

1 - pljučno deblo; 2 - aorta; 3 - letaki trikuspidalne zaklopke; 4 - lističi mitralnega ventila; 5 - membranski del interventrikularnega septuma; 6 - desni vlaknasti obroč; 7 - levi vlaknasti obroč;

8 - osrednje vlaknato telo in desni vlaknasti trikotnik;

9 - levi vlaknasti trikotnik; 10 - ligament arterijskega stožca

tanjši kot v desnem prekatu. V levem prekatu se vstopni in izstopni del nahajata pod ostrim kotom drug proti drugemu in se proti vrhu nadaljujeta v glavni mišični del.

prevodni sistem srca (Slika 14.12). V vozliščih prevodnega sistema srca se v določenem ritmu samodejno generirajo impulzi vzbujanja, ki se vodijo v kontraktilni miokard.

Prevodni sistem vključuje sinoatrijska in atrioventrikularna vozla, snope srčnih prevodnih miocitov, ki segajo iz teh vozlišč in njihove razvejanosti v steni atrijev in prekatov.

Sinoatrijski vozel se nahaja pod epikardom na zgornji steni desnega atrija med ustjem zgornje votle vene in desnim ušesom. Vozlišče vsebuje dve vrsti celic: srčni spodbujevalnik (P-celice), ki ustvarjajo ekscitatorne impulze, in prevodnik (T-celice), ki vodijo te impulze.

riž. 14.12.Diagram prevodnega sistema srca:

1 - sinusno-atrijsko vozlišče; 2 - zgornji snopi; 3 - stranski snopi; 4 - spodnji žarek; 5 - sprednji vodoravni žarek; 6 - zadnji vodoravni žarek; 7 - sprednji internodalni snop; 8 - posteriorni internodalni snop; 9 - atrioventrikularno vozlišče; 10 - atrioventrikularni snop (Gisa); 11 - leva noga Njegovega snopa; 12 - desna noga Njegovega snopa

Naslednji prevodni snopi odstopajo od sinoatrijskega vozla do sten desnega in levega atrija: zgornji snopi (1-2) se dvigajo v steno zgornje vene cave vzdolž njenega desnega polkroga; spodnji snop je usmerjen vzdolž zadnje stene desnega atrija, razvejen na 2-3 veje, do ustja spodnje vene cave; stranski snopi (1-6) se širijo proti vrhu desnega ušesa in se končajo v mišicah glavnika; medialni snopi (2-3) se približajo intervenoznemu snopu, ki se nahaja navpično na zadnji steni desnega atrija od ustja spodnje vene cave do stene zgornje vene cave; sprednji vodoravni snop prehaja s sprednje površine desnega atrija

v levo in doseže miokard levega ušesa; zadnji vodoravni snop gre v levi atrij, daje veje do odprtin pljučnih ven.

Atrioventrikularno (atrioventrikularno) vozlišče se nahaja pod endokardom medialne stene desnega atrija na desnem fibroznem trikotniku nekoliko nad srednjo tretjino dna septalne lističe desnega atrioventrikularnega ventila. V atrioventrikularnem vozlu je bistveno manj P-celic kot v sinoatrijskem vozlu. Vzbujanje v atrioventrikularni vozel iz sinoatrijskega vozla se širi skozi 2-3 internodalne snope: sprednji (Bachmannov snop), srednji (Wenckenbachov snop) in zadnji (Torelov snop). Internodalni snopi se nahajajo v steni desnega atrija in interatrijskega septuma.

Od atrioventrikularnega vozla do miokarda ventriklov odhaja atrioventrikularni snop Hisa, ki prodre skozi desni vlaknasti trikotnik v membranski del interventrikularnega septuma. Nad grebenom mišičnega dela septuma je snop razdeljen na levo in desno nogo.

Leva noga, večja in širša od desne, se nahaja pod endokardom na levi površini interventrikularnega septuma in je razdeljena na 2-4 veje, od katerih segajo Purkinjejeva prevodna mišična vlakna, ki se končajo v miokardu leve. ventrikla.

Desna noga leži pod endokardom na desni površini interventrikularnega septuma v obliki enega debla, od katerega se veje raztezajo do miokarda desnega prekata.

Topografija perikarda

Osrčnik (osrčnik) obdaja srce, ascendentno aorto, pljučno deblo, ustja votlih in pljučnih ven. Sestavljen je iz zunanjega fibroznega perikarda in seroznega osrčnika. Vlaknasti osrčnik prehaja na stene ekstraperikardialnih odsekov velikih žil. Serozni osrčnik (parietalna plošča) vzdolž meje ascendentne aorte in njenega loka na pljučnem deblu, preden se deli na ustju votle in pljučne vene, prehaja v epikard (visceralna plošča). Med seroznim perikardom in epikardom se oblikuje zaprta perikardialna votlina, ki obdaja srce in vsebuje 20-30 mm serozne tekočine (slika 14.13).

V perikardialni votlini so trije praktični sinusi: anteroinferiorni, prečni in poševni.

Topografija srca

Holotopija.Srce, prekrito s perikardom, se nahaja v prsni votlini in tvori spodnji del sprednjega mediastinuma.

Prostorska orientacija srca in njegovih oddelkov je naslednja. Glede na srednjo črto telesa se približno 2/3 srca nahaja na levi in ​​1/3 na desni. Srce v prsni koš zavzema poševni položaj. Vzdolžna os srca, ki povezuje sredino njegove baze z vrhom, ima poševno smer od zgoraj navzdol, od desne proti levi, od zadaj naprej, vrh pa je usmerjen v levo, navzdol in naprej.

riž. 14.13.perikardialna votlina:

1 - anteroinferiorni sinus; 2 - poševni sinus; 3 - prečni sinus; 4 - pljučno deblo; 5 - zgornja votla vena; 6 - ascendentna aorta; 7 - spodnja votla vena; 8 - zgornja desna pljučna vena; 9 - spodnja desna pljučna vena; 10 - zgornja leva pljučna vena; 11 - spodnja leva pljučna vena

Prostorska razmerja med komorami srca med seboj določajo tri anatomska pravila: prvič, ventrikli srca se nahajajo pod in levo od atrija; drugi - desni odseki (atrij in ventrikel) ležijo desno in spredaj od ustreznih levih odsekov; tretji - aortna čebulica s svojim ventilom zavzema osrednji položaj v srcu in je v neposrednem stiku z vsakim od 4 oddelkov, ki se tako rekoč ovijajo okoli njega.

Skeletotopija.Čelna silhueta srca je projicirana na sprednjo steno prsnega koša, ki ustreza njegovi sprednji površini in velikim žilam. Obstajajo desna, leva in spodnja meja čelne silhuete srca, določena s perkusijo živega srca ali radiološko.

Pri odraslih poteka desna meja srca navpično od zgornjega roba hrustanca II. rebra pri njegovi pritrditvi na prsnico navzdol do V. rebra. V drugem medrebrnem prostoru je 1-1,5 cm od desnega roba prsnice. Od višine zgornjega roba III rebra ima desna meja obliko rahlega loka, z izboklino obrnjeno v desno, v tretjem in četrtem medrebrnem prostoru je 1-2 cm oddaljena od desnega roba rebra. prsnico.

V višini V rebra desna meja preide v spodnjo mejo, ki gre poševno navzdol in v levo, prečka prsnico nad dnom xiphoidnega procesa, nato pa doseže peti medrebrni prostor 1,5 cm medialno od sredine klavikule. črto, kjer je projiciran vrh srca.

Leva meja je potegnjena od spodnjega roba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm levo od levega roba prsnice. Na ravni drugega medrebrnega prostora in III rebra prehaja 2-2,5 cm, tretji medrebrni prostor - 2-3 cm navzven od levega roba prsnice, nato pa gre ostro v levo in tvori lok, konveksen navzven, katerega rob je v četrtem in petem medrebrnem prostoru, določen 1,5-2 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte.

Srce s celotno sprednjo površino ne meji na sprednjo steno prsnega koša, njegovi periferni deli so ločeni od stene prsnega koša z robovi pljuč, ki vstopajo sem. Zato v kliniki te skeletotopne meje opisujejo kot meje relativne srčne otopelosti. Tolkalno določene meje sprednje površine srca, neposredno (skozi osrčnik) ob sprednji steni prsnega koša, so opisane kot meje absolutne srčne otopelosti.

Na neposredni radiografiji sta desni in levi rob sence srca sestavljena iz zaporednih lokov: 2 vzdolž desnega roba srca in 4 vzdolž levega. Zgornji lok desnega roba tvori zgornja votla vena, spodnji pa desni atrij. Levo v zaporedju

od zgoraj navzdol prvi lok tvori aortni lok, drugi - pljučno deblo, tretji - levo uho, četrti - levi prekat.

Spremembe v obliki, velikosti in položaju posameznih lokov odražajo spremembe v ustreznih delih srca in ožilja.

Projekcija lukenj in srčnih zaklopk na sprednji steni prsnega koša je predstavljena v naslednji obliki.

Desna in leva atrioventrikularna odprtina ter njuni ventili so projicirani vzdolž črte, ki poteka od točke pritrditve hrustanca petega desnega rebra na prsnico do točke pritrditve hrustanca tretjega levega rebra. Na tej liniji desna odprtina in trikuspidalna zaklopka zavzemata desno polovico prsnice, leva odprtina in bikuspidalna zaklopka pa levo polovico prsnice na isti liniji. Aortna zaklopka je projicirana za levo polovico prsnice na ravni tretjega medrebrnega prostora, zaklopka pljučnega debla pa na njegovem levem robu na ravni pritrditve hrustanca III rebra na prsnico.

Potrebno je jasno razlikovati med anatomsko projekcijo odprtin in srčnih zaklopk na sprednji steni prsnega koša od točk poslušanja delovanja srčnih zaklopk na sprednji steni prsnega koša, katerih položaj se razlikuje od anatomske projekcije srca. ventili.

Delo desne atrioventrikularne zaklopke se sliši na podlagi xiphoidnega procesa prsnice, mitralne zaklopke - v petem medrebrnem prostoru na levi v projekciji vrha srca, aortne zaklopke - v drugem medrebrnem prostoru. prostor na desnem robu prsnice, pljučna zaklopka - v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

Sintopija.Srce je z vseh strani obdano s perikardom in skozi njega meji na stene prsne votline in organov (slika 14.14). Sprednja površina srca je delno v bližini prsnice in hrustanca levih III-V reber (desno uho in desni prekat). Spredaj od desnega atrija in levega prekata so obalni mediastinalni sinusi leve in desne poprsnice ter sprednji robovi pljuč. Pri otrocih je pred zgornjim delom srca in perikardom spodnji del timusne žleze.

Spodnja površina srca leži na diafragmi (predvsem na njenem tetivnem središču), pod tem delom diafragme pa sta levi reženj jeter in želodec.

Mediastinalna pleura in pljuča mejijo na levo in desno stran srca. Malo segajo tudi na zadnjo površino srca. Toda glavni del zadnje površine srca, predvsem levi atrij, med odprtinami pljučne vene, je v stiku s požiralnikom, torakalno aorto, vagusnimi živci, v zgornjem

oddelek - z glavnim bronhom. Del zadnje stene desnega atrija je pred in pod desnim glavnim bronhusom.

Oskrba s krvjo in venski povratek

Krvne žile srca sestavljajo koronarno cirkulacijo, v kateri se razlikujejo koronarne arterije, njihove velike subepikardialne veje, intraorganske arterije, mikrocirkulacijski krvni obtok, intraorganske vene, subepikardialne eferentne vene, koronarni sinus srca (sl. 14.15, 14.16) .

riž. 14.14.Horizontalni rez prsnega koša na ravni VIII torakalnega vretenca (iz: Petrovsky B.V., 1971):

1 - desna pljuča; 2, 7 - simpatično deblo; 3 - neparna vena; 4 - torakalni limfni kanal; 5 - aorta; 6 - pol-neparna vena; 8 - obalna pleura; 9 - visceralna pleura; 10 - levo pljučno krilo; 11 - vagusni živci; 12 - cirkumfleksna veja leve koronarne arterije; 13 - votlina levega atrija; 14 - votlina levega prekata; 15 - interventrikularni septum; 16 - votlina desnega prekata; 17 - obalno-mediastinalni sinus; 18 - notranja torakalna arterija; 19 - desna koronarna arterija; 20 - votlina desnega atrija; 21 - požiralnik

riž. 14.15.Arterije in vene srca.

Pogled od spredaj (iz: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - leva subklavijska arterija; 2 - aortni lok; 3 - arterijski ligament; 4 - leva pljučna arterija; 5 - pljučno deblo; 6 - oko levega atrija; 7 - leva koronarna arterija; 8 - cirkumfleksna veja leve koronarne arterije; 9 - sprednja interventrikularna veja leve koronarne arterije; 10 - velika vena srca; 11 - sprednja vzdolžna brazda; 12 - levi prekat; 13 - vrh srca; 14 - desni prekat; 15 - arterijski stožec; 16 - sprednja vena srca; 17 - koronalni sulkus; 18 - desna koronarna arterija; 19 - uho desnega atrija; 20 - zgornja votla vena; 21 - ascendentna aorta; 22 - desna pljučna arterija; 23 - brahiocefalno deblo; 24 - leva skupna karotidna arterija

riž. 14.16.Arterije in vene srca. Pogled od zadaj (od: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - leva skupna karotidna arterija; 2 - brahiocefalno deblo; 3 - aortni lok; 4 - zgornja votla vena; 5 - desna pljučna arterija; 6 - desne pljučne vene; 7 - desni prekat; 8 - spodnja votla vena; 9 - majhna vena srca; 10 - desna koronarna arterija; 11 - ventil koronarnega sinusa; 12 - koronarni sinus srca; 13 - posteriorna interventrikularna veja desne koronarne arterije; 14 - desni prekat; 15 - srednja vena srca; 16 - vrh srca; 17 - levi prekat; 18 - posteriorna vena levega prekata; 19 - cirkumfleksna veja leve koronarne arterije; 20 - velika vena srca; 21 - poševna vena levega atrija; 22 - leve pljučne vene; 23 - levi atrij; 24 - leva pljučna arterija; 25 - arterijski ligament; 26 - leva subklavijska arterija

Glavni vir oskrbe srca s krvjo sta desna in leva koronarna arterija srca (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), ki segata od začetnega dela aorte. Pri večini ljudi je leva koronarna arterija večja od desne in oskrbuje levi atrij, sprednjo, stransko in večji del zadnje stene levega prekata, del sprednje stene desnega prekata in sprednji 2/3 interventrikularnega septuma. Desna koronarna arterija oskrbuje desni atrij, večji del sprednje in zadnje stene desnega prekata, majhen del zadnje stene levega prekata in zadnjo tretjino interventrikularnega septuma. To je enotna oblika oskrbe srca s krvjo.

Individualne razlike v oskrbi srca s krvjo so omejene na dve skrajni obliki: levo in desno koronarno, pri katerih je značilna prevlada v razvoju in območjih oskrbe s krvjo leve oziroma desne koronarne arterije.

Venski odtok iz srca poteka na tri načine: vzdolž glavne - subepikardialne vene, ki se izlivajo v koronarni sinus srca, ki se nahaja v zadnjem delu koronarnega sulkusa; vzdolž sprednjih ven srca, ki tečejo neodvisno v desni atrij, od sprednje stene desnega prekata; vzdolž najmanjših ven srca (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebesia), ki se nahajajo v intrakardialnem septumu in se odpirajo v desni atrij in ventrikel.

Žile, ki se izlivajo v koronarni sinus srca, vključujejo veliko srčno veno, ki poteka v sprednjem interventrikularnem sulkusu, srednjo veno srca, ki se nahaja v posteriornem interventrikularnem sulkusu, majhno srčno veno, posteriorno vene levega prekata in poševna vena levega atrija.

Inervacija.Srce ima simpatično, parasimpatično in senzorično inervacijo (slika 14.17). Vir simpatične inervacije so vratni (zgornji, srednji, zvezdasti) in torakalni vozli levega in desnega simpatičnega debla, od katerih zgornji, srednji, spodnji vratni in torakalni srčni živci odhajajo v srce. Vir parasimpatične in senzorične inervacije so vagusni živci, od katerih odhajajo zgornje in spodnje vratne in prsne srčne veje. Poleg tega so zgornji torakalni hrbtenični vozli dodaten vir občutljive inervacije srca.

riž. 14.17.Inervacija srca (iz: Petrovsky B.V., 1971): 1 - levi zgornji vratni živec vratu; 2 - levi vratni pleksus; 3 - levo mejno simpatično deblo; 4 - levi vagusni živec; 5 - levi frenični živec; 6, 36 - sprednja lestvična mišica; 7 - sapnik; 8 - levi brahialni pleksus; 9 - leva subklavijska arterija; 10 - levi spodnji vratni srčni živec; 11 - leva skupna karotidna arterija; 12 - aortni lok; 13 - levi ponavljajoči laringealni živec; 14 - leva pljučna arterija; 15 - sprednji atrijski pleksus; 16 - pljučne vene; 17 - levo uho; 18 - pljučno deblo; 19 - leva koronarna arterija; 20 - levi sprednji pleksus; 21 - levi prekat; 22 - desni prekat; 23 - desni sprednji pleksus; 24 - nodalno polje v območju arterijskega stožca; 25 - desna koronarna arterija; 26 - desno uho; 27 - aorta; 28 - zgornja votla vena; 29 - desna pljučna arterija; 30 - bezgavka; 31 - neparna vena; 32 - desni spodnji vratni srčni živec; 33 - desni ponavljajoči laringealni živec; 34 - desna spodnja vratna srčna veja; 35 - desno torakalno vozlišče; 37 - desni vagusni živec; 38 - desno mejno simpatično deblo; 39 - desni povratni laringealni živec

14.8. OPERACIJE GNOJNEGA MASTITISA

Mastitis je gnojno-vnetna bolezen tkiva dojke. Vzroki za nastanek - stagnacija mleka pri doječih materah, razpoke na bradavici, okužba skozi bradavico, akutno vnetje žleze med puberteto.

Odvisno od lokalizacije razlikujemo subareolarni (žarišče okoli areole), antemamarno (subkutano), intramamarno (žarišče neposredno v tkivu žleze), retromamarno (v retromamarnem prostoru) mastitis (slika 14.18).

Anestezija:intravenska anestezija, lokalna infiltracijska anestezija z 0,5% raztopino novokaina, retromamarna blokada z 0,5% raztopino novokaina.

Kirurško zdravljenje obsega odpiranje in drenažo abscesa, odvisno od njegove lokacije. Pri rezih je treba upoštevati radialno smer vodov in krvnih žil in ne smejo vplivati ​​na bradavico in areolo.

riž. 14.18.Različne vrste gnojnega mastitisa in rezi z njim: a - diagram različnih vrst mastitisa: 1 - retromamar; 2 - intersticijski; 3 - subareolar; 4 - antemamarno; 5 - parenhimski; b - odseki: 1, 2 - radialni; 3 - pod mlečno žlezo

krog. Radialni rezi se uporabljajo pri antemamarnem in intramamarnem mastitisu. Rezi so narejeni na anterolateralni površini žleze nad mestom zbijanja in hiperemije kože. Za boljši odtok se naredi dodaten rez. Rano pregledamo, uničimo vse mostove in proge, votline speremo z antiseptikom in odcedimo. Retromamarne flegmone, kot tudi globoke intramamarne abscese, odpremo z ločnim rezom vzdolž spodnjega roba žleze vzdolž prehodne gube (Bardengeyerjev rez). Po disekciji površinske fascije se posteriorna površina žleze lušči, retromamarno tkivo se predre in drenira. Subareolarni absces se odpre s krožnim rezom, lahko pa se odpre z majhnim radialnim rezom brez prečkanja areole.

14.9. PUNKCIJA PLEVRALNE VOTLINE

Indikacije:plevritis, hemotoraks velikega volumna, valvularni pnevmotoraks.

Anestezija:

Položaj bolnika: sedenje ali ležanje na hrbtu, roka na strani vboda je navita za glavo.

Orodja:debela igla z gumijasto cevko, pritrjeno na njen paviljon, katere drugi konec je povezan z brizgo, hemostatsko objemko.

punkcijska tehnika. Pred punkcijo je obvezen rentgenski pregled. V prisotnosti vnetnega eksudata ali kopičenja krvi v plevralni votlini se punkcija izvede na mestu največje otopelosti, ki se določi s tolkalom. Koža prsnega koša se obravnava kot priprava na operacijo. Po tem se na mestu prihajajoče punkcije izvede lokalna infiltracijska anestezija. Pri prosto gibljivi tekočini v plevralni votlini je standardna točka za punkcijo točka, ki se nahaja v sedmem ali osmem medrebrnem prostoru vzdolž posteriorne ali srednje aksilarne črte. Kirurg fiksira kožo v ustreznem medrebrnem prostoru s kazalcem leve roke na mestu predvidene injekcije in jo rahlo premakne na stran (da dobi zavit kanal po odstranitvi igle). Iglo zabodemo v medrebrni prostor vzdolž zgornjega roba spodnjega rebra,

da ne poškodujemo medrebrnega nevrovaskularnega snopa. Trenutek punkcije parietalne plevre občutimo kot okvaro. Kri iz plevralne votline je treba popolnoma odstraniti, vendar vedno počasi, da ne povzroči refleksnih sprememb srčne in dihalne aktivnosti, ki se lahko pojavijo s hitrim premikom mediastinalnih organov. V trenutku, ko je brizga odklopljena, je treba cev stisniti s spono, da preprečite vstop zraka v plevralno votlino. Na koncu punkcije kožo obdelamo z jodovo tinkturo in nanesemo aseptični povoj ali nalepko.

V prisotnosti tenzijskega pnevmotoraksa po sesanju zraka je bolje pustiti iglo na mestu, jo pritrditi na kožo z obližem in pokriti s povojem.

14.10. Punkcija votline perikarda

Indikacije:hidroperikard, hemoperikard.

Anestezija:lokalna infiltracijska anestezija z 0,5% raztopino novokaina.

Položaj bolnika: polsedeče. Orodja: Debela igla z brizgo.

punkcijska tehnika. Najpogosteje se perikardialna punkcija izvaja na točki Larrey, ki je projicirana v levem sternokostalnem kotu, saj velja za najvarnejšo (slika 14.19). Po

riž. 14.19.Perikardialna punkcija (od: Petrovsky B.V., 1971)

anestezija kože in podkožnega maščobnega tkiva, igla je potopljena do globine 1,5-2 cm, usmerjena navzgor pod kotom 45? in izvedemo do globine 2-3 cm, v tem primeru gre igla skozi Larreyjev trikotnik diafragme. Osrčnik je predrt brez posebna prizadevanja. Vstop v njegovo votlino se začne čutiti, ko se približuje srcu s prenosom impulznih kontrakcij. Na koncu punkcije mesto vboda igle obdelamo z jodovo tinkturo in nanesemo aseptični povoj ali nalepko.

14.11. OPERACIJE PRODIRNIH RAN PRSNEGA PRSJA

Obstajata dve skupini ran: neprodorne rane prsnega koša - brez poškodbe intratorakalne fascije, prodorne - s poškodbo intratorakalne fascije in parietalne pleure. Pri prodornih ranah prsnega koša se lahko poškodujejo pljuča, sapnik, veliki bronhi, požiralnik, diafragma, najbolj nevarne so poškodbe blizu srednje črte, ki vodijo do poškodb srca in velikih žil. Ko je prsni koš poškodovan, se pojavijo zapleti v obliki kardiopulmonalnega šoka, hemotoraksa, pnevmotoraksa, hilotoraksa, emfizema.

Hemotoraks - kopičenje krvi v plevralni votlini zaradi poškodbe krvnih žil ali stene srca. Lahko je brezplačen ali kapsuliran. Diagnoza se izvaja radiografsko in s punkcijo plevralne votline. Pri nenehni krvavitvi in ​​močnem hemotoraksu se izvede torakotomija in ligacija poškodovane posode. Hemopnevmotoraks je kopičenje krvi in ​​zraka v plevralni votlini.

Pnevmotoraks - kopičenje zraka v plevralni votlini zaradi poškodbe plevre. Pnevmotoraks je lahko zaprt, odprt in valvularni. Z zaprtim pnevmotoraksom zrak vstopi v plevralno votlino v času poškodbe in je značilen rahel premik mediastinalnih organov na zdravo stran in se lahko razreši sam. Odprti pnevmotoraks se pojavi z zevajočo rano stene prsnega koša, povezavo med plevralno votlino in atmosferskim zrakom. Prva pomoč - nalaganje aseptičnega okluzivnega preliva, v prihodnosti nujno zapiranje rane prsne stene (s šivanjem ali plastiko),

drenaža plevralne votline. Odprt pnevmotoraks se zašije v endotrahealni anesteziji z ločeno intubacijo. Položaj pacienta na hrbtu ali na zdravi strani z roko, pritrjeno na rano. Izvedite temeljito kirurško zdravljenje rane prsne stene, ligacijo krvavečih žil; če ni poškodbe pljuč, rano prsne stene zašijemo in dreniramo. Pri zapiranju odprtine v poprsnici se notranja torakalna fascija in tanka plast sosednjih mišic zajamejo v šive (slika 14.20). Če so pljuča poškodovana, rano zašijemo ali reseciramo, odvisno od obsega poškodbe.

Najnevarnejši je valvularni pnevmotoraks, ki nastane, ko se okoli rane oblikuje zaklopka, skozi katero v trenutku vdiha vstopa zrak v plevralno votlino, pri izdihu pa se zaklopka zapre in ne izpusti zraka iz plevralne votline. Obstaja tako imenovani napeti pnevmotoraks, pride do stiskanja pljuč, premikanja mediastinalnih organov v nasprotni smeri. Valvularni pnevmotoraks je lahko zunanji in notranji. Pri zunanjem valvularnem pnevmotoraksu se rana prsne stene zašije in drenira. Z notranjim valvularnim pnevmotoraksom se zrak nenehno odstranjuje iz plevralne votline več dni z uporabo drenaže. Če ni učinka, se izvede radikalen poseg z odpravo vzroka pnevmotoraksa.

riž. 14.20.Šivanje prodorne rane stene prsnega koša (iz: Petrovsky B.V., 1971)

Operacije ran srca. Rane srca delimo na skoznje, slepe, tangencialne, prodorne in neprodorne. Prodorne rane srca spremljajo hude, pogosto usodne krvavitve. Neprebojne rane imajo relativno ugoden potek. Pomembno je zagotoviti nujno pomoč. V endotrahealni anesteziji se izvede anteriorni ali anterolateralni dostop po petem ali šestem medrebrnem prostoru levo, odvisno od mesta poškodbe. Plevralna votlina se odpre, kri se odstrani, osrčnik se široko odpre. Po odstranitvi krvi iz perikardialne votline s prstom leve roke pritisnemo na rano srca in na miokard položimo prekinjene šive, osrčnik zašijemo z redkimi šivi. Rana prsne stene je zašita, plevralna votlina je drenirana.

14.12. RADIKALNA OPERACIJA PLJUČ

Anterolateralna, lateralna, posterolateralna torakotomija (odprtje prsne stene) je operativni pristop pri operacijah na pljučih.

Radikalne operacije na pljučih vključujejo: pnevmonektomijo, lobektomijo in segmentno resekcijo ali segmentektomijo.

Pnevmonektomija je operacija za odstranitev pljuč. Ključna faza pnevmonektomije je presek pljučnega korena po predhodni ligaciji ali šivanju njegovih glavnih elementov: glavnega bronha, pljučne arterije in pljučnih ven.

V sodobni pljučni kirurgiji se ta stopnja izvaja s pripomočki za spenjanje: UKB - šiv za štrcelj bronha - za nalaganje šiva s sponkami na glavni bronh in UKL - šiv s korenino pljuč - za nalaganje dvovrstičnega šiva s sponkami na pljučne žile pljučna korenina.

Lobektomija je operacija odstranitve enega režnja pljuč.

Segmentna resekcija je operacija za odstranitev enega ali več prizadetih segmentov pljuč. Takšne operacije so najbolj varčne in se pogosteje uporabljajo med drugimi radikalnimi operacijami na pljučih. Uporaba spenjalnih naprav med temi operacijami (UKL, UO - stroj za šivanje organov) za šivanje tkiva

pljuč in segmentnih nog poenostavi tehniko operacije, skrajša čas njenega izvajanja, poveča zanesljivost operativne opreme.

14.13. SRČNA KIRURGIJA

Kardiokirurgija je osnova velikega dela sodobne kirurgije - kardiokirurgije. Srčna kirurgija se je oblikovala sredi 20. stoletja in se še naprej intenzivno razvija. K hitremu razvoju srčne kirurgije so prispevali dosežki številnih teoretičnih in kliničnih disciplin, ki vključujejo nove podatke o anatomiji in fiziologiji srca, nove diagnostične metode (kateterizacija srca, koronarna angiografija itd.), novo opremo, predvsem oprema za kardiopulmonalni obvod, oblikovanje velikih, dobro opremljenih kardiokirurških centrov.

Do danes se na srcu izvajajo naslednje operacije, odvisno od vrste patologije:

Operacije ran srca v obliki šivanja ran srca (kardiografija) in odstranjevanja tujkov iz sten in srčnih votlin;

Operacije perikarditisa;

Operacije prirojenih in pridobljenih srčnih napak;

Operacije za ishemično bolezen srca;

Operacije srčnih anevrizem;

Operacije za tahiaritmije in blokade;

Operacije presaditve srca.

Tako je pri vseh glavnih vrstah poškodb srca možno kirurško zdravljenje glede na indikacije. Ob tem največ predstavljajo operacije srčnih napak in koronarne bolezni, ki so osnova sodobne kardiokirurgije.

Kirurški posegi pri boleznih srca in velikih žil so predstavljeni v naslednji klasifikaciji.

Vrste operacij srčnih napak in velikih žil: I. Operacije na srčnem ožilju.

A. Operacije odprtega arterioznega duktusa:

1. Ligacija arterijskega kanala.

2. Disekcija in šivanje koncev arterijskega voda.

3. Resekcija in šivanje koncev arterijskega voda.

B. Operacije koarktacije aorte:

1. Resekcija z anastomozo od konca do konca.

2. Resekcija in protetika aorte.

3. Istmoplastika.

4. Bypass aortni bypass.

B. Medvaskularne anastomoze v tetralogiji Fallot. G. Operacije za vaskularno transpozicijo.

II. Operacije na intrakardialnem septumu.

A. Operacije atrijskih septalnih defektov v obliki

šivanje ali plastična napaka. B. Operacije za okvare ventrikularnega septuma v obliki

šivanje ali plastična napaka.

III. Operacije na srčnih zaklopkah.

A. Komisurotomija in valvotomija pri stenozi zaklopk: mitralne, trikuspidalne, aortne in pulmonalne zaklopke.

B. Protetika zaklopk.

B. Popravilo lopute ventila.

Zgornja klasifikacija daje predstavo o raznolikosti operacij za različne prirojene in pridobljene srčne napake.

Pomembne možnosti ima kardiokirurgija pri zdravljenju koronarne srčne bolezni. Te operacije vključujejo:

1. Aortokoronarni obvod, katerega bistvo je uporaba prostega avtotransplantata iz velike safenske vene pacientovega stegna, ki je na enem koncu anastomoziran z ascendentno aorto, na drugi pa s koronarno arterijo ali njeno vejo. distalno od mesta zožitve.

2. Koronotorakalna anastomoza, pri kateri je ena od notranjih torakalnih arterij anastomozirana s koronarno arterijo ali njeno vejo.

3. Balonska dilatacija zoženega mesta koronarne arterije s pomočjo katetra, vstavljenega v arterijo z napihljivim balonom.

4. Stentiranje koronarne arterije, ki je sestavljeno iz uvedbe stenta v zoženo mesto skozi intravaskularni kateter - napravo, ki preprečuje zoženje arterije.

Prvi dve operaciji izboljšata prekrvavitev miokarda tako, da ustvarita krožno pot, po kateri kri obide zoženi del koronarne arterije ali njeno veliko vejo. Naslednji dve operaciji razširita zoženi del koronarne arterije in s tem izboljšata prekrvavitev miokarda.

14.14. TESTI

14.1. Določite zaporedje plasti prsne stene v sprednjem in zgornjem predelu prsnega koša:

1. Velika prsna mišica.

2. Intratorakalna fascija.

3. Torakalna fascija.

4. Koža.

5. Mala prsna mišica in klavikularno-torakalna fascija.

6. Parietalna poprsnica.

7. Površinska fascija.

8. Podkožno maščobno tkivo.

9. Rebra in medrebrne mišice.

10. Subpektoralni celični prostor.

14.2. V mlečni žlezi je število radialno razporejenih lobulov enako:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Kapsulo mlečne žleze tvorijo:

1. Klavikularno-torakalna fascija.

2. Površinska fascija.

3. Površinski list lastne fascije prsnega koša.

14.4. Metastaze pri raku dojke se lahko pojavijo v različnih skupinah regionalnih bezgavk pod vplivom številnih posebnih pogojev, vključno z lokalizacijo tumorja. Določite najverjetnejšo skupino bezgavk, kjer se lahko pojavijo metastaze, če je tumor lokaliziran v zgornjem delu mlečne žleze:

1. Sternalna.

2. Subklavijsko.

3. Aksilarni.

4. Subpektoral.

14.5. Lokacija žil in živcev v interkostalnem nevrovaskularnem snopu od zgoraj navzdol je naslednja:

1. Arterija, vena, živec.

2. Dunaj, arterija, živec.

3. Živec, arterija, vena.

4. Dunaj, živec, arterija.

14.6. Medrebrni nevrovaskularni snop najbolj štrli izpod roba rebra:

1. Na sprednji steni prsnega koša.

2. Na stranski steni prsnega koša.

3. Na zadnji steni prsnega koša.

14.7. Izliv v plevralni votlini se najprej začne kopičiti v sinusu:

1. Rebrasto diafragmatično.

2. Rebra-mediastinal.

3. Mediastinalna diafragma.

14.8. Določite najpogostejše mesto plevralne punkcije tako, da povežete eno številko in eno črko.

1. Med sprednjo in srednjo aksilarno črto.

2. Med srednjo in zadnjo aksilarno črto.

3. Med srednjo aksilarno in lopatično črto.

A. V šestem ali sedmem medrebrnem prostoru. B. V sedmem ali osmem medrebrnem prostoru.

B. V osmem ali devetem medrebrnem prostoru.

14.9. Pri izvajanju plevralne punkcije je treba iglo skozi medrebrni prostor izvesti:

1. Na spodnjem robu prekrivnega rebra.

2. Na sredini razdalje med rebri.

3. Na zgornjem robu spodnjega rebra.

14.10. Pnevmotoraks kot zaplet plevralne punkcije se lahko pojavi:

1. Če so pljuča poškodovana z iglo.

2. Če je z iglo poškodovana diafragma.

3. Skozi punkcijsko iglo.

14.11. Intraperitonealna krvavitev kot zaplet plevralne punkcije je lahko posledica poškodbe:

1. Odprtine.

2. Jetra.

3. Vranica.

14.12. Na vratih levega pljuča so glavni bronhus in pljučne žile razporejene od zgoraj navzdol v naslednjem vrstnem redu:

1. Arterija, bronhus, vene.

2. Bronh, arterija, vene.

3. Vene, bronhus, arterija.

14.13. Na vratih desnega pljuča so glavni bronhus in pljučne žile razporejene od zgoraj navzdol v naslednjem vrstnem redu:

1. Arterija, bronhus, vene.

2. Bronh, arterija, vene.

3. Vene, bronhus, arterija.

14.14. Lobarni bronhus v razvejanju bronhijev pljuč je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.15. Segmentni bronhus v razvejanosti bronhijev pljuč je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.16. Pljučni segment je del pljuč, v katerem:

1. Segmentni bronhus se razveji.

2. Segmentni bronhus in veja pljučne arterije 3. reda se odcepita.

3. Segmentni bronhus, veja pljučne arterije 3. reda se odcepi in nastane ustrezna vena.

14.17. Število segmentov v desnem pljuču je:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Število segmentov v levem pljuču je pogosto enako:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Povežite imena segmentov zgornjega in srednjega režnja desnega pljuča z njihovimi serijskimi številkami:

1. I segment. A. Stranski.

2. II segment. B. Medialno.

3. III segment. V. Vrh.

4. IV segment. G. Spredaj.

5. V segment. D. Zadaj.

14.20. V zgornjem režnju desnega pljuča so segmenti:

1. Apikalni, stranski, medialni.

2. Apical, posterior, anterior.

3. Apikalni, zgornji in spodnji trst.

4. Sprednji, medialni, posteriorni.

5. Sprednji, stranski, zadnji.

14.21. Zgornji in spodnji del trsta najdemo v:

14.22. Medialni in lateralni segmenti so prisotni v:

1. Zgornji reženj desnega pljuča.

2. Zgornji reženj levega pljuča.

3. Srednji reženj desnega pljuča.

4. Spodnji reženj desnega pljuča.

5. Spodnji reženj levega pljuča.

14.23. Imena segmentov spodnjega režnja levega in desnega pljuča poveži z njihovimi serijskimi številkami:

1. VI segment. A. Sprednji bazalni.

2. VII segment. B. Posteriorni bazalni.

3. VIII segment. B. Apical (zgornji).

4. IX segment. G. Lateralni bazal.

5. Segment X. D. Medialni bazal.

14.24. Med segmenti zgornjega režnja levega pljuča se lahko združita dva od naslednjih:

1. Apikalni.

2. Zadaj.

3. Spredaj.

4. Zgornji trst.

5. Spodnji trst.

14.25. Med navedenimi segmenti spodnjega režnja levega pljuča morda ni:

1. Apical (zgornji).

2. Zadnja bazalna.

3. Lateralni bazal.

4. Medialni bazal.

5. Sprednji bazalni.

14.26. Najhujše kršitve opazimo pri pnevmotoraksu:

1. Odprite.

2. Zaprto.

3. Ventil.

4. Spontano.

5. Kombinirano.

14.27. Vzpostavite korespondenco organov z oddelki mediastinuma:

1. Sprednji mediastinum. A. Timusna žleza.

2. Zadnji mediastinum. B. Požiralnik.

B. Srce s perikardom. G. Sapnik.

14.28. Vzpostavite korespondenco posod z oddelki mediastinuma:

1. Sprednji mediastinum.

2. Zadnji mediastinum.

A. Zgornja votla vena.

B. Notranje mlečne arterije.

B. Ascendentna aorta. G. Torakalni kanal. D. Aortni lok.

E. Pljučno deblo.

G. Descendentna aorta.

Z. Neparne in polneparne žile.

14.29. Določite zaporedje anatomskih tvorb od spredaj nazaj:

1. Aortni lok.

2. Sapnik.

3. Timusna žleza.

4. Brahiocefalne vene.

14.30. Bifurkacija sapnika glede na torakalna vretenca je na ravni:

14.31. Srce se nahaja v spodnjem delu sprednjega mediastinuma asimetrično glede na srednjo ravnino telesa. Določite pravilno različico te lokacije:

1. 3/4 levo, 1/4 desno

2. 2/3 levo, 1/3 desno

3. 1/3 levo, 2/3 desno

4. 1/4 levo, 3/4 desno

14.32. Vzpostavite ujemanje med položajem lupin srčne stene in njihovimi nomenklaturnimi imeni:

1. Notranja lupina stene srca A. Miokard.

2. Srednja lupina stene srca B. Perikard.

3. Zunanja lupina stene srca B. Endokardij.

4. Perikardialna vrečka G. Epikard.

14.33. Dvojna imena površin srca odražajo njegov prostorski položaj in odnos do okoliških anatomskih tvorb. Poveži sinonime imen površin srca:

1. Stran.

2. Nazaj.

3. Dno.

4. Spredaj

A. Sternocostal. B. Diafragma.

B. Pljučni.

G. Vretenčar.

14.34. Pri odraslih se desna meja srca najpogosteje projicira v drugi ali četrti medrebrni prostor:

1. Na desnem robu prsnice.

2. 1-2 cm navzven od desnega roba prsnice.

3. Vzdolž desne parasternalne črte.

4. Vzdolž desne srednjeklavikularne črte.

14.35. Pri odraslih najpogosteje projicira vrh srca:

1. V četrtem medrebrnem prostoru navzven od srednjeklavikularne linije.

2. V četrtem medrebrnem prostoru medialno od srednjeklavikularne linije.

3. V petem medrebrnem prostoru navzven od srednjeklavikularne linije.

4. V petem medrebrnem prostoru medialno od srednjeklavikularne linije.

14.36. Anatomska projekcija trikuspidalne zaklopke se nahaja za desno polovico telesa prsnice na črti, ki povezuje mesta pritrditve na prsnico:

14.37. Anatomska projekcija mitralne zaklopke se nahaja za levo polovico telesa prsnice na črti, ki povezuje mesta pritrditve na prsnico:

1. 4. desni in 2. levi rebrni hrustanec.

2. 5. desni in 2. levi rebrni hrustanec.

3. 5. desni in 3. levi rebrni hrustanec.

4. 6. desni in 3. levi rebrni hrustanec.

5. 6. desni in 4. levi rebrni hrustanec.

14.38. Aortna zaklopka je projicirana:

1. Za levo polovico prsnice na ravni pritrditve drugega obalnega hrustanca.

2. Za levo polovico prsnice v višini tretjega medrebrnega prostora.

3. Za desno polovico prsnice na ravni pritrditve drugega obalnega hrustanca.

4. Za desno polovico prsnice na ravni pritrditve tretjega rebernega hrustanca.

14.39. Pljučna zaklopka je projicirana:

1. Za levim robom prsnice na ravni pritrditve drugega obalnega hrustanca.

2. Za desnim robom prsnice na ravni pritrditve drugega obalnega hrustanca.

3. Za levim robom prsnice na ravni pritrditve tretjega rebernega hrustanca.

4. Za desnim robom prsnice na ravni pritrditve tretjega rebernega hrustanca.

14.40. Z avskultacijo srca se najbolje sliši delo mitralne zaklopke:

2. Nad anatomsko projekcijo v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice.

3. Pod in levo od anatomske projekcije v četrtem medrebrnem prostoru levo od prsnice.

4. Spodaj in levo od anatomske projekcije v petem medrebrnem prostoru na vrhu srca.

14.41. Z avskultacijo srca se najbolje sliši delo trikuspidalne zaklopke:

1. Na točki njegove anatomske projekcije.

2. Nad anatomsko projekcijo na ročaju prsnice.

3. Pod anatomsko projekcijo na ravni pritrditve na prsnico 6. desnega rebrnega hrustanca.

4. Pod anatomsko projekcijo na xiphoid procesu.

14.42. Z avskultacijo srca se sliši delo ventila pljučnega debla:

1. Na točki njegove anatomske projekcije.

14.43. Z auskultacijo srca se sliši delo aortnega ventila:

1. Na točki njegove anatomske projekcije.

2. V drugem medrebrnem prostoru na desnem robu prsnice.

3. V drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice.

14.44. Nastavite pravilno zaporedje delov prevodnega sistema srca:

1. Internodalni snopi.

2. Noge atrioventrikularnega snopa.

3. Atrioventrikularni snop (Gisa).

4. Atrioventrikularni vozel.

5. Atrijski snopi.

6. Sinoatrijski vozel.

14.45. Velika vena srca se nahaja:

1. V sprednjem interventrikularnem in desnem koronalnem sulkusu.

2. V sprednjem interventrikularnem in levem koronalnem sulkusu.

3. V posteriornem interventrikularnem in desnem koronalnem sulkusu.

4. V posteriornem interventrikularnem in levem koronalnem sulkusu.

14.46. Koronarni sinus srca se nahaja:

1. V sprednjem interventrikularnem sulkusu.

2. V posteriornem interventrikularnem sulkusu.

3. V levem delu koronarnega sulkusa.

4. V desnem delu koronarnega sulkusa.

5. V zadnjem delu koronarnega sulkusa.

14.47. Koronarni sinus srca se izliva v:

1. Zgornja votla vena.

2. Spodnja votla vena.

3. Desni atrij.

4. Levi atrij.

14.48. Sprednje vene srca se izlivajo v:

1. V veliki veni srca.

2. V koronarni sinus srca.

3. V desni atrij.

14.49. Perikardialno punkcijo izvedemo na Larreyjevi točki. Določite njegovo lokacijo:

1. Med xiphoid procesom in levim rebrnim lokom.

2. Med xiphoidnim procesom in desnim rebrnim lokom.

3. V četrtem medrebrnem prostoru levo od prsnice.

1. Pod kotom 90? na površino telesa.

2. Navzgor pod kotom 45? na površino telesa.

3. Gor in levo pod kotom 45? na površino telesa.

14.51. Pri izvajanju perikardialne punkcije se igla vstavi v sinus perikardialne votline:

1. škilim.

2. Antero-spodnji.