Плацента: що про неї треба знати. Ведення вагітності та пологів при багатоплідності Багатоплідна вагітність – причини

Бій за плацдарм Вирує, кипить, сивий Дніпро. Скільки бомб та снарядів кинуто та впало в нього, скільки літаків впало! І німецьких, і наших. На тій, на правій, його стороні невеликий – два на два кілометри – плацдарм Бородаївка. Там наші війська, точніше жменька людей. Але

Плацдарм

Плацента є унікальним органом жінки. Її неординарність полягає в тому, що існувати вона може тільки під час виношування дитини, при цьому стаючи найважливішою сполучною ланкою між матір'ю і плодом доти, доки вона не з'явиться на світ. З народженням дитини плацента теж залишає організм жінки, більше цей орган їй не потрібен.

Під час вагітності стан плаценти постійно контролюється лікарем. Її правильний розвиток та нормальне функціонування відіграють величезну роль у цей відповідальний період, оскільки плацента вирішує важливі завдання протягом усього терміну виношування дитини.

Як і будь-який орган, плацента проходить через певні етапи еволюції – формування, розвиток, зрілість та старіння. Якщо виникнуть будь-які відхилення на будь-якому з цих етапів, жінці призначається відповідне лікування.

У перекладі з латинського плацента звучить як «коржик», втім, саме так і виглядає цей орган.

Але, незважаючи на непоказний зовнішній вигляд, вона відіграє важливу роль. Саме від стану плаценти багато в чому залежить нормальний розвиток майбутньої дитини.

У нормі розвиток плаценти починається з перших хвилин після запліднення яйцеклітини. Після зустрічі зі сперматозоїдом вона починає процес активного поділу, і частина клітин, що формуються на цьому тлі, візьме на себе роль плаценти в найближчому майбутньому.

На 10 добу після зачаття на слизовій оболонці матки утворюється лакуна – порожнина, повністю наповнена судинами жінки. Саме в ній розпочне свій розвиток зародок.

Усі поживні речовини плід одержуватиме з організму матері. Навколо ембріона почне формуватися специфічна судинна оболонка - зачаток майбутньої плаценти, в яку згодом вростуть судини матері та дитини.

Таким чином, між матір'ю та плодом встановиться повноцінний взаємний обмін кров'ю, в якій буде кисень та поживні речовини.

Функції, які виконує плацента:

1. Дихальна: несе відповідальність за доставку кисню плоду та виведення вуглекислого газу.
2. Трофічна: передає плоду поживні речовини - воду, білки та жири, вітаміни та мікроелементи.
3. Ендокринна: переносить плоду гормони матері - статеві, тиреоїдні та гормони надниркових залоз. Крім цього, плацента самостійно починає синтез власних гормонів - , прогестерон, лактоген, кортизол та пролактин, які необхідні для повноцінного розвитку плода та перебігу вагітності.
4. Захисна: плацента успішно захищає плід від негативного впливу безлічі патогенних факторів Але, на жаль, деякі небезпечні речовини все ж таки проникають через її бар'єр. До їх переліку входять алкоголь, нікотин та ряд компонентів лікарських препаратів.
5. Імунна: в органі формується специфічний імунний бар'єр, завдяки якому організми матері та дитини не конфліктують один з одним.

Цей список дозволяє оцінити, наскільки важливим є нормальне функціонування плаценти під час вагітності. Протягом усього терміну гестації цей орган вирішує найважливіші завдання, і залежить від стадії його розвитку.

Оскільки плацента проходить через певні етапи еволюції, лікарі пильно спостерігають за будь-якими змінами у ній під час вагітності, щоб вчасно попередити та усунути можливі патології.

Розвиток плаценти та її розташування

Цей унікальний орган зароджується разом із майбутньою дитиною. Активне зростання плаценти починається з 2 тижня вагітності і не припиняється до настання пологів.

До 13-го тижня формується її структура. Повного розвитку плацента сягає 18 тижня гестації - на той час орган працює на повну силу.

При нормально протікає вагітності формування плаценти проходить у тілі матки, зазвичай, на задній її стінці з плавним переходом у сторони.

Таке розташування органу обумовлено тим, що задня стінка матки найменш виражено змінюється під час вагітності та захищена від усіляких травм.

У деяких жінок плацента може бути розташована на передній стінці та навіть на дні матки.

Правильно розташована плацента не повинна доходити до шийки матки як мінімум на 7 см. Якщо орган досягає або перекриває шийку хоча б частково або в повному обсязі, цей стан називається передлежанням.

Така вагітність вимагає особливого спостереження з боку медичного персоналу, зазвичай вона закінчується оперативним розродженням.

Поступово структура плаценти, що формується, почне змінюватися в залежності від потреб плоду, що розвивається. Приблизно на 35 тижні плацента досягне піку зрілості.

Дозрівання плаценти

Як було сказано вище, плацента продовжує зростати та розвиватися протягом вагітності. Цей процес називається дозріванням плаценти.

За допомогою УЗД-діагностики оцінюється зрілість органу та його відповідність терміну вагітності.

Розрізняють 5 ступенів зрілості плаценти:

• нульова – до 30 тижнів;
• перша – з 30 по 34 тиждень;
• друга – з 34 по 37 тиждень;
• третя – з 37 по 39 тиждень;
• четверта – безпосередньо перед пологами.

Якщо ступеня зрілості плаценти не відповідають терміну вагітності, швидше за все виникли якісь патології у стані майбутньої мами. На щастя, це завжди так. Наприклад, менший ступінь зрілості не вважається відхиленням.

Про повне дозрівання органу можна судити до 35 тижня вагітності, коли його розвитку плавно закінчується. До цього моменту у всіх жінок з нормально протікає вагітністю плацента набуває певних параметрів: вага 500 гр, товщина до 4 см, діаметр не менше 18 см.

Перед народженням дитини орган починає поступово зменшуватись у обсязі, на ньому можна буде виявити відкладення солей.

Можливі відхилення у розвитку органу

Патології плаценти є рідкістю. Але не потрібно турбуватися заздалегідь. Безумовно, деякі порушення у будові та розташуванні органу можуть нашкодити дитині, але це стосується не всіх патологій цього органу.

Крім того, навіть серйозні проблеми можна вирішити завдяки своєчасній медичній допомозі. Тому при появі будь-яких симптомів неблагополуччя (кровотеча з піхви, болі в животі,) потрібно повідомити про них лікаря, щоб унеможливити розвиток патології.

Основними патологіями плаценти є:

• відставання або, навпаки, швидке дозрівання органу;
• відшарування до початку родової діяльності;
• патологічне зростання або, навпаки, вкрай повільне наростання органу;
• утворення внутрішньоплацентарних тромбів;
• порушення дольчастого будови органу;
• запальний процес;
• збільшення або занадто щільне прикріплення до стінки матки;
• потовщення плаценти;
• низька локалізація органу (у зіва шийки матки);
• пухлини плаценти;
• плацентарний інфаркт

Всі вищеописані патології можуть розвиватися з огляду на такі причини:

• цукровий діабет;
• атеросклероз;
• інфекції, у тому числі грип та токсоплазмоз;
• резус-несумісність матері та плода;
• тяжка анемія;
• вагітність після 35 років;
• стрес;
• шкідливі звички;
• гострі та хронічні соматичні захворювання жінки;
• зайва або, навпаки, недостатня маса тіла майбутньої матері;
• вроджені вади плода.

Щоб успішно вилікувати патології плаценти або запобігти їх розвитку, потрібно усунути фактори, що сприяють цим порушенням.

У деяких африканських племенах багатоплідність вважалося прокляттям, і другу дитину в деяких випадках навіть убивали. У американських індіанців, навпаки, вважалося, що народжені живими близнюки мають божественну надсилу. При цьому сам факт такого народження обставлявся особливими ритуалами, а дітям та їхнім батькам виявлялися знаки пошани. Зробила свій внесок у культивування забобонів навколо багатоплідної вагітності та Європа: у середні віки тут існував погляд на багатоплідність як на доказ подружньої невірності, оскільки у другої дитини передбачалася наявність другого батька.

Причини та типи багатоплідних вагітностей

Розберемо їх на прикладі двійнят, як найчастішого виду багатоплідності. В даний час встановлено, що причинами багатоплідної вагітності можуть бути два різні процеси.

Перший (і найбільш зрозумілий) – це запліднення двох яйцеклітин двома різними сперматозоїдами. При цьому утворюються два самостійні зародки (або зиготи). Така вагітність називається бізиготною. Серед багатоплідних вагітностей таких 2/3, тобто більшість.

Механізми утворення бізиготних двійнят, у свою чергу, також можуть бути двох типів. Перший - це так звана множинна овуляція, коли в одному циклі дозрівають дві яйцеклітини, які потім запліднюються двома сперматозоїдами. Причиною множинної овуляції можуть бути особливості утворення гормонів. Саме цей механізм використовується для отримання кількох яйцеклітин при екстракорпоральному заплідненні: при зачатті в пробірці для підвищення ймовірності успіху за допомогою медикаментів домагаються того, щоб протягом одного циклу в яєчнику дозрівало кілька фолікулів - бульбашок з яйцеклітинами.

Однак можливий і інший механізм, коли з не цілком зрозумілих причин після запліднення першого яйця дозрівання наступного фолікула не гальмується і в наступному циклі відбуваються овуляція та запліднення. Таким чином, з інтервалом приблизно 28 днів до матки послідовно надходять два запліднених яйця. Народжуються такі діти разом, але термін перебування в утробі (а отже, вага та ступінь зрілості) у другої дитини буде на 4 тижні менше. Непрямим доказом можливості такого механізму в людини є деякі результати ультразвукових досліджень, коли лікар, який виявив одноплідну вагітність на ранньому терміні, відзначає появу порожнини матки другого плодового яйця через 4-5 тижнів. Слід зазначити, що суворих доказів існування цього механізму поки що немає. Зрозуміло, що бізиготні двійні можуть бути одностатевими, так і різностатевими.

Оставшаяся третина із загальної кількості двійнят розвивається з одного яйця і називається монозиготною. Ці близнюки все ще є загадкою для акушерів і, найчастіше, створюють найбільші проблеми в процесі вагітності. Загадка у тому, що у певному періоді розвитку зигота з незрозумілих причин ділиться на дві життєздатні половини. При цьому, з формальної точки зору, один із майбутніх ембріонів є клоном іншого.

Поділ яйця з формуванням монозиготних двійнят може відбутися в період від 2 до 15 днів після запліднення яйцеклітини. Якщо поділ яйця відбувся на 2-3-й день, то кожна з половинок зиготи має повний потенціал для самостійного внутрішньоутробного розвитку. Тобто формуються два ембріони, у кожного з яких є окремий хоріон (попередник плаценти) та своя окрема амніотична порожнина (плодовий міхур). Така двійня називатиметься монозиготною (з однієї зиготи), біхоріальною (з двома плацентами) та біомніотичною (з двома плодовими бульбашками). Якщо поділ зиготи стався з 4-го по 7-й день після запліднення, то маса клітин, з яких надалі розвинеться хоріон, а потім і плацента, вже відокремилася від основної групи клітин, що формують тіло ембріона. Таким чином, процес поділу торкнеться тільки цієї останньої групи. В результаті виникне двійня з однією загальною плацентою та двома амніотичними порожнинами. Такий тип двійні називається монохоріальною біомніотичною (одна плацента, два плодові міхури).

Якщо поділ стався в інтервалі 8-12 днів, відбувається лише поділ ембріонів. В цьому випадку у них загальні не тільки плацента, а й амніотична порожнина. Таку двійню називають монохоріальною моноамніотичною (одна плацента, один плодовий міхур).

Поділ терміном 13-15 днів після запліднення не може завершитися повністю і веде до пороків розвитку. У цьому випадку близнюки можуть бути зрощені будь-якою частиною своїх тіл. Приклад такого незавершеного поділу – відомі сіамські близнюки. У якомусь сенсі навіть ранній поділ, коли поділ тіл ембріонів завершується повністю, не можна розглядати як цілком нормальний процес, оскільки частота появи вад розвитку в одного або обох монохоріальних близнюків у кілька разів перевищує таку у разі одноплідної вагітності або бізиготної двійні.

Цілком очевидно, що оскільки монозиготні двійні походять із одного яйця, то стать, група крові та хромосомний набір у них мають бути однаковими. Однак буває, що в монозиготній двійні один із плодів народжується з пороком розвитку, а в іншого його немає. Очевидно, що причиною цього може бути генетична (хромосомна) патологія. І тут єдиною причиною може лише дефект закладки - тобто. вплив зовнішніх, стосовно ембріону, чинників в розвитку внутрішніх органів ембріона у першому триместрі. До таких чинників можуть входити фізичні (іонізуюче випромінювання), хімічні чи інфекційні (віруси, бактерії).

Діагностика та спостереження

Сучасна техніка УЗД дозволяє виявити багатоплідну вагітність на ранніх етапах розвитку. Зазвичай вже на 5-6-му тижні добре видно два плодові яйця, трохи пізніше стають помітними тіла ембріонів і чітко фіксуються скорочення їх сердець. На пізнішому терміні вагітності з'являється можливість визначити кількість плацент, наявність перегородок між плодовими бульбашками та динаміку зростання плодів. Ці дані дуже важливі визначення синхронності зростання плодів. Оскільки у монозиготних двійнят збільшена ймовірність виникнення вад розвитку, то пошуку цієї патології приділяється особлива увага.

У двійнят збільшено частоту випадків спонтанного переривання вагітності (спонтанних абортів). Ймовірно, такими спонтанними абортами одного з бізиготних плодів можна пояснити факти, коли на ранньому терміні вагітності у жінки виникає короткочасна кровотеча, після чого вагітність продовжується і завершується нормально як одноплідна.

Особливості перебігу вагітності

Численні ультразвукові дослідження двійнят показують, що у разі їх нормального розвитку динаміка зростання кожного з плодів до 30-32 тижнів вагітності відповідає зростанню плода при нормальній одноплідній вагітності. Звичайно, багато залежить від місця, де знаходиться плацента у кожного з плодів. Найбільш сприятливе місце прикріплення плаценти – дно, передня та задня стінки матки. Чим нижче знаходиться плацента, тим менше там так званих спіральних артерій матки, які постачають кров'ю ворсини плаценти, і тим гірше її харчування. Це не випадкова залежність, а цілком виправданий біологічний механізм, що робить невигідною низьку плацентацію, щоб зменшити ймовірність центрального передлежання плаценти (так називають стан, коли плацента повністю перекриває внутрішній зів каналу шийки матки і унеможливлює природне народження дитини). Якщо плацентація відбулася досить низько, то процес зростання плаценти йде у бік кращого харчування, і вона зсувається вгору. Саме цим пояснюється «підняття» плаценти за низького розташування у разі одноплідної вагітності.

Зрозуміло, якщо плацента одного з плодів виявилася досить низько, то підвищується ймовірність розвитку в нього плацентарної недостатності, одним із проявів якої може бути гестоз.

Після 32 тижнів вагітності швидкість збільшення довжини та маси двійнят зменшується. До 37-38 тижнів вага кожного з таких плодів менша за нормативну масу плода з одноплідної вагітності. Дослідження показують, що щотижневе збільшення ваги кожного з плодів двійні після 32 тижнів відповідає щотижневій збільшення ваги плода з одноплідної вагітності в ці ж терміни. Таким чином, можна припустити, що наприкінці третього триместру основним обмежувачем росту плодів із двійнят є здатність материнського організму доставити i матці кисень та поживні речовини. Очевидно, що в цій ситуації організм матері, яка виношує багатоплідну вагітність, відчуває значне додаткове навантаження. До кінця вагітності загальне збільшення ваги тіла матері у разі двійнят до 30% більше, ніж при одноплідній вагітності. Додатково збільшується (на 10-15%) об'єм циркулюючої крові, проте відповідного збільшення кількості еритроцитів не відбувається. Тому у вагітних із двійнятами частіше спостерігаються анемії – зниження кількості еритроцитів. Для попередження розвитку цього стану жінки з багатоплідною вагітністю повинні вживати більше білків і обов'язково приймати препарати заліза.

У процесі розвитку багатоплідної вагітності внутрішній об'єм матки збільшується більшими темпами, ніж у разі одноплідної вагітності. Матка раніше сягає обсягу, характерного для терміну доношеної вагітності. Власні регуляторні механізми матки на цей момент підвищують її скорочувальну активність, готуючись до майбутніх пологів. Тому при багатоплідності пологи часто починаються раніше терміну. Але це не привід для занепокоєння.

Цікаво, що частота виникнення багатоплідних вагітностей не однакова у різних країнах та на різних континентах. Можливо, це певним чином пов'язане з етнічною приналежністю населення цих країн. Так, у Японії спостерігається найнижча частота народження двійнят - 0.6% (тобто 6 на 1000 новонароджених), в Європі та США вона коливається від 1.0% до 1.5%, а в Африці цей показник найвищий. Так, у Нігерії ця цифра сягає 4.5% (45 на 1000). Такі відмінності стосуються виключно бізиготних двійнят. Монозиготні двійні спостерігаються з вражаючою сталістю у всіх частинах світу. Їхня частота дорівнює 0.4% (4 на 1000). Було встановлено, що ймовірність виникнення бізиготних двійнят успадковується - в основному, по материнській лінії. Можливо, це пов'язано з успадкованим підвищеним синтезом фолікуліну – гормону, що впливає на кількість яйцеклітин, що дозрівають у яєчнику.

Ускладнення вагітності при монохоріальній подвійні

Термін «монохоріальна двійня» передбачає, що поділу плаценти між двома плодами не відбулося і вони отримують збагачену киснем кров з однієї плаценти. У цій ситуації можна припустити, що частина судин, що належать до судинної плацентарної системи одного плода, з'єднуються з такими ж судинами іншого плода. Такі сполуки судин називають анастамозами. Справді, при ретельному дослідженні плацент виявилося, що у 98% випадків монохоріальних двійнят плаценти з'єднуються судинами. Однак тільки в 28% випадків відбувається перекачування крові цими сполуками від одного плода до іншого. Причини цього перетікання крові досі не цілком зрозумілі. У цій ситуації плід, від якого перекачується кров, виступає у ролі донора, а інший – реципієнта.

При виникненні такого ускладнення, що зветься синдромом фето-фетальної трансфузії (СФФТ), скидання крові від одного плода до іншого призводить до знекровлення донора і, навпаки, до перевантаження системи кровообігу реципієнта. Якщо не призупинити фето-фетальну трансфузію, вона може швидко призвести до загибелі донора, а потім і реципієнта. На жаль, ефективних методів попередження та лікування синдрому трансфузії немає. Єдиним способом профілактики розвитку синдрому фето-фетальної трансфузії на сьогоднішній день є терапія, спрямована на покращення плацентарного кровообігу.

Підсумовуючи відому в даний час інформацію про багатоплідну вагітність, можна зробити такі висновки:

• Багатоплідна вагітність висуває особливі, підвищені вимоги до організму матері. Звичайно, лікарі не розглядають її як патологію, але вважають, що така вагітність (особливо з монохоріальними двійнятами) потребує більш пильної уваги з боку медичного персоналу.
• Імовірність розвитку плацентарної недостатності та гестозу при багатоплідній вагітності більша, ніж при одноплідній. Отже, всі заходи, створені задля профілактику розвитку цих станів, проводять із початку другого триместру. Особлива увага приділяється повноцінному білковому харчуванню майбутньої мами: прийому препаратів заліза, вітамінів.
• Розродження жінки з двійнею бажано проводити в пологовому будинку високого рівня (перинатальному центрі), що має потужну кваліфіковану реанімацію новонароджених. Зрозуміло, що частота оперативного розродження (кесаревих перерізів) при багатоплідності значно вища, ніж при одноплідній вагітності. Однак методика розродження залежить від безлічі факторів: від того, як настала вагітність - мимоволі або за допомогою ЕКЗ, від того, який характер двійнят (біхоріальна або монохоріальна), від характеру розташування плодів, стану здоров'я майбутньої мами та інших факторів. У кожному тактика ведення пологів виробляється індивідуально.

Що таке хоріальність?

В даний час встановлено, що на результат багатоплідної вагітності впливає, в першу чергу, хоріальність - відповідність кількості плацент плодів. Несприятливим є так званий монохоріальний (МХ) тип плацентації, при якому є одна плацента на двох (однояйцева двійня).

Формування МХ плацентації відзначається у тому випадку, якщо на 4-8 день після запліднення одна бластоциста (зародок) поділяється на дві. Однояйцеві близнюки в цьому випадку матимуть загальну плаценту, але два окремі амніотичні бульбашки.

Якщо поділ зародка відбувся відразу після зачаття (на 0-4 добу) або після ЕКЗ, то може виникнути біхоріальна (БХ) двійня. При цьому близнюки теж вважаються однояйцеві, адже вони походять від однієї яйцеклітини. Житимуть малюки в різних «будиночках» (амніотичних мішках) і, найголовніше, матиме окремі плаценти. Наявність двох плацент у близнюків у порівнянні з однією є більш сприятливою для перебігу та результату вагітності, оскільки у 3-4 рази рідше призводить до загибелі плода/плодів.

Біхоріальна діамніотична двійня може виникнути також у тому випадку, якщо одночасно були запліднені дві яйцеклітини, наприклад, під час ЕКЗ. При цьому ембріони мають дві плаценти і два амніотичні мішечки (двояйцеві близнюки). Такі малюки можуть мати різну стать і навіть неоднакову зовнішність.

Одна плацента на двох: які особливості?

Через брак поживних речовин і кисню при багатоплідності ембріони страждають, один з них або навіть усі можуть загинути. Це можливо на будь-якому терміні. У першому триместрі загибель одного з плодів найчастіше не чинить жодних негативних наслідків на розвиток другого. Однак у чверті випадків може статися викидень.

Як ми вже сказали, при МХ двійні є одна на двох плацента. При цьому судини, які постачають кров'ю ембріони, з'єднуються один з одним (анастомозують). Перерозподіл крові може відбуватися нерівномірно. В результаті один плід віддає кров (донор), інший – приймає (реципієнт). Так розвивається синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ).

При СФФГ у плода-реципієнта виникає багатоводдя, водянка та серцева недостатність; у донора – маловоддя та гіпоксія (недолік кисню). Крім розвитку СФФР, за наявності однієї плаценти на двох досить часто відзначається синдром затримки росту (ЗЗР) плода/плодів.

СФФГ та ЗЗР є основними причинами пізньої внутрішньоутробної загибелі плода/плодів у ІІ та ІІІ триместрах. При монохоріальній плацентації цей ризик у 2 рази вищий, ніж при біхоріальній. Після загибелі одного з плодів у ІІ–ІІІ триместрах плацента загиблого плода починає виділяти прозапальні речовини (цитокіни та простагландини), які стимулюють скорочення матки та провокують переривання вагітності.

УЗД при багатоплідності

Вагітні з багатоплідністю вимагають ретельного спостереження з ранніх термінів гестації. Перше УЗД проводиться на 11-14 тижні. Для уточнення типу плацентації вимірюється товщина перегородки між плодами. Можливості УЗ-діагностики хоріальності після 15 тижнів, на жаль, знижуються.

УЗД, виконане в I триместрі, дозволяє виявити маркери хромосомної патології плода (наприклад, синдрому Дауна), насамперед, комірний набряк, який у кожної четвертої при монохоріальній подвійні є також прогностичним ознакою тяжкого ступеня СФФГ.

У II триместрі дані УЗД дозволяють оцінити кількість навколоплідних вод в амніотичній порожнині кожного малюка. Виражена різниця між двома плодами за кількістю вод є важливою ознакою СФФГ. Діагноз багатоводдя при цьому в реципієнта встановлюється, якщо в 16-18 тижнів об'єм вод перевищує 6 см; о 18-20 – 8 см; на термінах більше 20 тижнів – понад 10 см. Маловоддя діагностують у донора, якщо обсяг вод – менше 2 см. Для виявлення СФФГ також використовують інші УЗ-критерії: збільшення сечового міхура або неможливість його візуалізації, відсутність рухової активності у плода-донора.

Вимір розмірів плоду (фетометрія) проводиться в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 тижнів гестації. Відставання одного з плодів у розвитку оцінюється по відношенню різниці між вагою більшого та меншого плоду до більшої маси. Якщо вона перевищує 25%, це говорить про нерівномірне зростання плодів і потребує особливого спостереження.

Важливою частиною УЗ-моніторингу за станом вагітної з багатоплідністю є оцінка спроможності шийки матки, яку проводять, починаючи з 22-23 тижнів. Відмінною особливістю є більш швидке скорочення шийки матки після 24 тижнів (близько 0,6 мм на тиждень) при багатоплідності порівняно з одноплідною вагітністю (1,4 мм на тиждень).

Оцінка швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода

Сьогодні дані УЗД дозволяють не лише оцінити розміри частин тіла, органів та самого плоду. За допомогою сучасної модифікації УЗД – допплерометрії, яка вивчає кровообіг у різних судинах, можна оцінювати склад крові плода не інвазивно, тобто, не застосовуючи операційні методи забору пуповинної крові малюка.

Так, за швидкістю кровотоку в середній мозковій артерії плода можна судити про рівень його гемоглобіну (переносника кисню), а також наявність та вираженість анемії (зниження еритроцитів і гемоглобіну) та гіпоксію (нестачу кисню).

Оцінка параметрів кровотоку в середній мозковій артерії дозволяє визначити тактику ведення при МХ багатоплідності та різних ускладненнях (ЗЗР, СФФГ). Якщо за даними доплерометрії у плодів анемії немає, вагітність пролонгується. При виявленні ознак анемії проводиться втручання – внутрішньоутробне переливання крові (ВПК) плоду для заповнення об'єму циркулюючої крові (до 32-33 тижнів гестації) або розродження (після 32-33 тижнів).

Правильне харчування при багатоплідності

Кожній вагітній з багатопліддям необхідно повноцінно та раціонально харчуватися, споживаючи не менше 3500 ккал на добу. Загальне збільшення маси тіла за всю вагітність має становити близько 18-20 кг. При цьому особливо важлива збільшення маси тіла в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного росту плодів. В іншому випадку неминучі ускладнення - гіпотрофія та затримка розвитку плода.

Також, складаючи свій раціон, необхідно пам'ятати, що під час вагітності, тим більше багатоплідної, у жінки різко зростає потреба у залізі. Тому в раціоні харчування вагітної обов'язково повинні бути присутні продукти, що включають залізо та білки тваринного походження: м'ясо, печінка, риба, молочні та кисломолочні продукти, гречана каша, сирі овочі (морква, яблука, капуста) та фрукти.

Однак не завжди компенсувати дефіцит заліза у вагітної можна лише за допомогою спеціальної дієти. Адже з їжі засвоюється трохи більше 6% заліза. Тому, окрім повноцінного харчування, майбутнім мамам, які виношують двійню чи трійню, з метою профілактики анемії слід застосовувати залізовмісні препарати. Вони високоефективні, безпечні, зручні в застосуванні, добре переносяться і, найголовніше, забезпечують надходження в організм до 30-40% заліза, що міститься в препараті.

Лазерна коагуляція судин між двома плодами

В даний час основним методом лікування МХ плацентації є фетоскопічна лазерна коагуляція судин (анастомозів) між плодами, через які страждають обидва малюки. Втручання проводиться після ультразвукового визначення розташування плаценти, що знаходяться в ній анастомозів, перегородки між плодами та місця прикріплення пуповин.

Спеціальний інструмент (фетоскоп) вводять у порожнину реципієнта амніону під ультразвуковим контролем. Коагуляцію судин між плодами виконують лазером. Оперативне втручання закінчується дренуванням навколоплідних вод до нормалізації їхньої кількості. Після лазерного лікування СФФГ у половини пацієнток на світ з'являються обидві або одна здорова дитина.

Передчасні пологи: хто у групі ризику?

Ризик передчасних пологів при багатоплідності підвищується через перетягування матки, а також підвищення тиску на шийку матки та виникнення істміко-цервікальної недостатності (ІЦН).

З метою прогнозування передчасних пологів в даний час широко застосовується визначення в слизу шийки плодового фібронектину. Це глікопротеїн, який у нормі є в амніотичній рідині та тканинах плаценти. Фібронектин у нормі виявляють у першій половині вагітності.

Його присутність у слизу шийки після 20 тижня розглядається як патологічна. Позитивний тест з фібронектином у вагітних із симптомами передчасних пологів вказує на можливість пологів протягом 7 днів. Найбільш чутливий у передбачанні передчасних пологів позитивний тест на фібронектин терміном 24-28 тижнів. Тест на плодовий фібронектин дозволяє прогнозувати ¾ передчасних пологів.

До групи ризику виникнення передчасних пологів при багатоплідності слід зарахувати жінок, у яких:

Передчасні пологи були у минулому;
- Є звичне невиношування у справжній вагітності;
- Високий рівень фібронектину;
- відзначається укорочення шийки мітки за даними УЗД;
- є соціально-демографічні чинники (низький рівень освіти та доходів, підлітковий вік).

З метою підтримки вагітності при багатоплідності рекомендується призначення натурального мікронізованого прогестерону (утрожестану) у вагінальній формі (100-600 мг) аж до 36 тижнів гестації.

При виявленні ознак ІЦН за даними УЗД під час вагітності проводять хірургічну корекцію шийки матки у термін від 13 до 24 тижнів вагітності. У цьому накладається циркулярний шов – серкляж. За кордоном це роблять профілактично – одразу після ЕКЗ або до його проведення. Якщо термін вагітності перевищує 24 тижні, можна використовувати акушерський песарій, що розвантажує, який знімають перед пологами.

Слід враховувати, що вагітність при двійні вважається переношеною з 39 тижнів гестації. Тому оптимальними термінами розродження при багатоплідності є 37 та 38 тижнів вагітності.

При біхоріальній подвійні можливі природні пологи, при внутрішньоутробній загибелі одного з близнюків оптимальною тактикою вважають пролонгування вагітності до 37-38 тижнів. Другий частіше народжується живий і здоровий, у поодиноких випадках можливі неврологічні відхилення.

Терміни проведення пологів за монохоріального типу плацентації залежать від стану плодів. За відсутності ускладнень (ЗЗР, СФФГ) вагітність пролонгують до 37-38 тижнів. При необхідності та ризик загибелі плода/плодів виконують кесарів розтин раніше, починаючи з 32-33 тижнів.

Розродження жінок з багатоплідністю бажано проводити в пологовому будинку високого рівня (перинатальному центрі), здатному забезпечити кваліфіковану допомогу з реанімацією новонароджених.

Завжди з вами,

Під час вагітності малюк міцно-міцно пов'язаний із материнським організмом. Це необхідно для правильного та гармонійного розвитку майбутнього чоловічка. Одним із органів, який забезпечує подібний зв'язок, є плацента, або, як кажуть у народі, дитяче місце.

21 квітня 2015 · Текст: Світлана Любошиць· Фото: GettyImages

Що це таке?

Цей дивовижний орган формується та функціонує лише під час вагітності, одразу ж після народження малюка дитяче місце залишає материнський організм. З латини «плацента» перекладається як «коржик». Така назва дано плаценті за її зовнішній вигляд, адже зовні вона нагадує великий круглий коржик або диск, до центру якого кріпиться пуповина.

Плацента, або дитяче місце, починає формуватися практично з моменту прикріплення яйцеклітини до стінки матки, або, як кажуть лікарі, з моменту імплантації яйцеклітини в порожнину матки. Спочатку, з 9 дня після зачаття та до 13-16 тижня вагітності, розвивається попередник плаценти – ворсинчастий хоріон. Клітини трофобласта, які оточують зародок, інтенсивно діляться, і навколо ембріона утворюється гілляста оболонка з ворсин. У кожну подібну ворсинку вростають судини зародка.

На терміні 16 тижнів хоріон перетворюється на плаценту, яка має 2 поверхні: одна звернена до малюка і називається плодовою, інша, яка називається материнською, у бік внутрішньої стінки матки. До плодової сторони кріпиться пуповина майбутнього чоловічка, а всередині її ворсин протікає кров малюка. Зовні ці ворсини омиваються кров'ю матері. Материнська сторона плаценти розділена на 15-20 часточок, відокремлених один від одного перегородками.

Таким чином, у плаценті присутні 2 системи кровоносних судин – малюка та мами. І саме тут відбувається постійний обмін речовин між мамою та її майбутньою дитиною. При цьому кров матері та дитини ніде не поєднується, оскільки дві судинні системи розділені плацентарним бар'єром – особливою мембраною, яка пропускає одні речовини та перешкоджає проникненню інших. Повноцінно працювати плацентарний бар'єр починає до 15-16 тижнів.

Остаточно структура плаценти формується до кінця I триместру, але її будова продовжує змінюватись в залежності від розвитку малюка та зростання його потреб. Причому спочатку плацента росте швидше, ніж дитина. Наприклад, в 12 тижнів вагітності майбутня крихта важить 4 г, а плацента - вже до 30 г. До кінця вагітності дитяче місце стає більш компактним, щільним і набуває форми диска. З 22 по 36 тиждень вагітності маса плаценти постійно збільшується, і ближче до моменту пологів діаметр плаценти буде близько 15-18 см, товщина - 2-3 см, а важитиме вона 500-600 г, тобто 1/6 від ваги малюка. Після 36-37 тижнів зростання плаценти припиняється, її товщина трохи зменшується або залишається на колишньому рівні.

Навіщо потрібна плацента?

Як ми вже говорили, у плаценті відбувається постійний обмін речовин між майбутньою мамою та її дитиною. З крові жінки надходять кисень та поживні речовини, а малюк «повертає» продукти обміну та вуглекислий газ, які треба виводити з організму.

Плацента також захищає малюка від несприятливого впливу: плацентарний бар'єр затримує бактерії, що містяться в материнській крові, деякі віруси, антитіла мами, що виробляються при резус-конфлікті, але безперешкодно пропускає кисень, поживні речовини і захисні білки матері до дитини. Але захисна функція плаценти є вибірковою. Одні й ті ж речовини по-різному долають бар'єр у бік малюка й у бік матері. Наприклад, фтор чудово проходить від мами до малюка, але зовсім не проникає у зворотному напрямку. Бром проникає до малюка набагато швидше ніж назад.

Крім того, дитяче місце відіграє роль залози внутрішньої секреції, виробляючи гормони, які підтримують вагітність, готують груди до лактації, а організм мами – до успішних пологів.

На що звертає увагу лікар?

Роблячи УЗД на різних термінах вагітності, лікар уважно стежить за станом плаценти. Для нього важливі:

1. Місце розташування та прикріплення плаценти, а також її збільшення

При нормально протікає вагітності плацента найчастіше розташовується в слизовій оболонці передньої або задньої стінки матки. На ранніх термінах вагітності дитяче місце нерідко сягає виходу з матки. І тоді жінка чує термін "низьке прикріплення плаценти".

Але хвилюватися передчасно: треба враховувати, що більшість жінок зі збільшенням розмірів матки плацента піднімається вгору. Існує навіть термін "міграція плаценти". Переміщення відбувається за рахунок того, що нижній сегмент матки під час виношування дитини змінює свою будову, і плацента росте до дна матки (її верхнього сегмента), адже ця частина матки краще постачається кров'ю. Міграція плаценти протікає протягом 6-10 тижнів і закінчується до 33-34 тижні вагітності. Тому діагноз «низьке розташування (прикріплення) плаценти» лякати не повинен. Таке положення до 32-го тижня зберігається лише у 5% жінок, і тільки у третини з цих 5% плацента залишається в такому ж положенні і до 37-го тижня. В останньому випадку лікарі вирішують питання про тактику ведення пологів та метод розродження. Адже низьке розташування дитячого місця може призвести до відшарування плаценти до народження дитини, що небезпечно і для мами, і для малюка. За такого ускладнення жінку госпіталізують. Якщо відшарування незначне, симптоми виражені слабо, щоб її сповільнити або припинити, під час пологів розкривають плодовий міхур. Якщо ж починається внутрішня кровотеча та її симптоми (почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, сильні болі в матці) наростають, вдаються до кесаревого розтину.

Якщо плацента доходить до внутрішнього зіва матки (виходу з матки) або перекриває його, говорять про передлежання плаценти. Найчастіше це зустрічається у жінок, які неодноразово вагітніли і народжували. Сприяють передлежанню плаценти та аномалії розвитку матки. Але певне на УЗД у ранні терміни передлежання плаценти на пізніх термінах може не підтвердитись. Проте лікарі насторожено ставляться до подібної ситуації, оскільки вона може спровокувати кровотечі та передчасні пологи. З цієї причини, щоб не пропустити подібне ускладнення, з інтервалом 3-4 тижні майбутній мамі робитимуть УЗД протягом усієї вагітності, а також перед пологами. Тактика ведення вагітності та пологів при передлежанні плаценти така сама, як і за низького її розташування.

Ворсини хоріона (попередника плаценти) у процесі утворення дитячого місця «проростають» у слизову оболонку матки – ендометрій. У дуже поодиноких випадках буває, що ворсини проростають у м'язовий шар або в товщу стінки матки. У такому випадку говорять про збільшення плаценти, яке може призвести до кровотечі після народження дитини. Якщо таке відбувається, доводиться робити операцію – видаляти плаценту разом із маткою.

Якщо ворсини хоріона проросли менш глибоко, говорять про щільному прикріпленні плаценти. Воно зазвичай зустрічається при низькому розташуванні плаценти або її передлежанні. На жаль, розпізнати збільшення чи щільне прикріплення плаценти можна лише під час пологів. В останньому випадку лікар, який приймає пологи, відокремлюватиме плаценту вручну.

2. Ступінь зрілості плаценти

Плацента росте та розвивається разом з дитиною. За допомогою УЗД лікар визначає рівень її зрілості – будову на певному терміні вагітності. Це потрібно, щоб зрозуміти, чи вистачає дитині поживних речовин і як плацента справляється зі своїми завданнями.

Виділяють 4 ступеня зрілості плаценти: нульову, першу, другу та третю. Коли вагітність протікає нормально і без ускладнень, до 30 тижнів плацента перебуває у нульовому ступені зрілості. Мембрана в неї у період гладка, структура – ​​однорідна. На терміні 27-34 тижнів плацента досягає першого ступеня зрілості. Мембрана стає трохи хвилястою, структура – ​​неоднорідною. У 34-37 тижнів вагітності говорять вже про другий рівень зрілості. У деяких місцях цей орган стоншується, починає покриватися вапняними (сольовими) відкладеннями, але це не заважає плаценті справлятися зі своїми функціями. З 37 тижня вагітності і до моменту пологів плацента повинна перебувати в третьому ступені зрілості. У цей період плацента ділиться на часточки, у мембрані з'являються помітні заглиблення.

Якщо ступінь зрілості змінюється наперед, це може говорити про передчасне дозрівання (старіння) плаценти. Воно може виникнути через порушення у плаценті кровотоку. Причиною останнього стає, наприклад, такі серйозні ускладнення вагітності, як прееклампсія та анемія. У той самий час подібний процес може бути індивідуальною особливістю материнського організму. Тож не варто засмучуватися раніше часу. Зазвичай у такій ситуації жінці роблять доплерометрію та спостерігають за матково-плацентарним кровотоком та розвитком дитини. Якщо малюк не страждає, значить, все гаразд. Жінці порадить лише профілактичне лікування. Коли ж з'являються симптоми, що насторожують, майбутню маму направляють у стаціонар. Там лікарі знижують тонус матки, що полегшує доставку дитині поживних речовин. Крім того, лікарі намагаються покращити кровообіг у майбутньої мами та її малюка.

Швидке старіння плаценти може бути результатом перенесених під час вагітності інфекційних захворювань (наприклад, внутрішньоматкової інфекції) або шкідливих звичок, наприклад, куріння. Також подібна ситуація виникає, якщо жінка має хронічні захворювання, як цукровий діабет, або вагітність ускладнюється резус-конфліктом.

У дуже поодиноких випадках може йтися про пізнє дозрівання плаценти. Іноді це може опосередковано вказувати на вроджені вади розвитку плода.

3. Товщина плаценти та її розміри

Товщину можна визначити після 20 тижнів вагітності. Якщо вагітність протікає нормально, цей параметр до 36 тижнів постійно збільшується. На 7-му тижні вона становитиме 10-11 мм, на 36-му – максимум 35 мм. Після цього зростання плаценти зупиняється і її товщина не тільки не змінюється, а може навіть зменшуватись. Останнє буде першим симптомом старіння. На 40-му тижні старіюча плацента є показанням до стимуляції пологів, що ще не настали.

Про тонку плаценту говорять, якщо у III триместрі товщина менше 20 мм. Подібна ситуація характерна для прееклампсії (підвищення артеріального тиску, набряки та білок у сечі). При цьому є загроза переривання вагітності та гіпотрофії плода (відставання у рості). Коли при резус-конфлікті виникає гемолітична хвороба плода (організм резус-негативної мами виробляє антитіла до резус-позитивних еритроцитів дитини і останні руйнуються) про порушення свідчить товста плацента (товщина 50 мм і більше). Схожі симптоми бувають і при цукровому діабеті. Обидві ситуації потребують лікування.

Розміри плаценти теж можуть не дотягувати до норми або перевищувати її. У першому випадку при нормальній товщині менше норми виявляється площа плаценти. Це може бути наслідком генетичних порушень (таких, як синдром Дауна), прееклампсії та інших ускладнень. Через те, що маленька плацента не може повноцінно постачати малюка киснем і поживними речовинами і виводити продукти обміну з організму, дитина відстає у рості та вазі. Подібне ускладнення називається плацентарною недостатністю. Ті самі наслідки має і гіперплазія (збільшення розмірів) плаценти. Своєчасне лікування дозволяє скоригувати розвиток малюка.

Послідовий період пологів

Як тільки народжується малюк та акушерка відрізає пуповину, плацента закінчує свою роботу. Протягом 30 хвилин вона виходить назовні разом із плодовими оболонками. І тут кажуть, що народжується послід. Лікар передусім уважно оглядає плаценту, вимірює та зважує. Усі дані записуються історія пологів. Завдяки цьому лікарі отримують цінну інформацію про те, як проходила вагітність та яке самопочуття дитини. Якщо показники від норми, про це повідомляють педіатру.

Головне – плацента та плодові оболонки мають повністю залишити організм жінки. Якщо після ретельного огляду плаценти у лікарів з цього приводу виникають сумніви, проводиться огляд огляду порожнини матки. Адже частинки плаценти, що залишилися в матці, можуть стати причиною кровотечі або запального процесу. Це обстеження і видалення частинок, що не відокремилися, проводяться під наркозом.

Після цього лікарів плацента вже не цікавить. Її або знищують, або використовують у наукових чи лікувальних цілях.