Операції на грудній клітці – оперативна хірургія. Анатомо-топографічні дані бічної грудної стінки тварин. Передня область грудей

14.1. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ ГРУДІ

Груди - верхня частина тулуба, верхня межа якої проходить по краю яремної вирізки грудини, ключиця і далі по лінії акроміально-ключичних суглобів до верхівки остистого відростка VII шийного хребця. Нижня межа проходить від основи мечоподібного відростка грудини по краях реберних дуг, переднім кінцям XI і XII ребер і далі нижньому краю XII ребер до остистого відростка XII грудного хребця. У грудях розрізняють грудну стінку та грудну порожнину.

На грудній стінці (передній та задній) виділяють такі топографо-анатомічні області (рис. 14.1):

Передгрудинну ділянку, або передню серединну ділянку грудей;

Грудну область, або передню верхню ділянку грудей;

Підгрудну область або передню нижню область грудей;

Хребетну ділянку, або задню серединну ділянку грудей;

Лопаткову область, або задню верхню область грудей;

Підлопаткову ділянку, або задню нижню ділянку грудей. Останні три області міжнародної анатомічної термінології відносяться до областей спини.

Грудна порожнина - це внутрішній простір грудей, обмежений внутрішньогрудною фасцією, що вистилає грудну клітину і діафрагму. Вона містить середостіння, дві плевральні порожнини, праву та ліву легеню.

Кісткову основу складає грудна клітка, утворена грудиною, 12 парами ребер та грудним відділом хребта.

Рис. 14.1.Області грудей:

1 - передгрудинна область; 2 – права грудна область; 3 – ліва грудна область; 4 - права підгрудна область; 5 - ліва підгрудна область; 6 – хребетна область; 7 - ліва лопаткова область; 8 - права лопаткова область; 9 - ліва підлопаткова область; 10 - права підлопаткова область

14.2. ГРУДНА СТІНКА

14.2.1. Передгрудинна область, або передня серединна область грудей

Межіпередгрудинної області (regio presternalis) відповідають межам проекції грудини.

Зовнішні орієнтири: рукоятка грудини, тіло грудини, грудинний кут, мечоподібний відросток грудини, яремна вирізка рукоятки грудини.

Шари.Шкіра тонка, нерухома, іннервується гілками надключичних нервів. Підшкірна жирова клітковина не виражена, у ній розташовані підшкірні вени, артерії та нерви. Поверхнева фасція зростається з власною фасцією, яка має характер щільної апоневротичної пластинки, спаяної з окістя грудини.

Артерії, вени, нерви, лімфатичні вузли. Внутрішня грудна артерія проходить уздовж краю грудини і розташовується на задній поверхні реберних хрящів. Вона анастомозує з міжреберними артеріями, супроводжується однойменними венами. По ходу внутрішніх грудних судин у міжреберних проміжках розташовані навкологрудні лімфатичні вузли.

14.2.2. Грудна область, або передня верхня область грудей

Межігрудної області (Regio pectoralis):верхня – нижній край ключиці, нижня – край III ребра, медіальна – край грудини, латеральна – передній край дельтоподібного м'яза.

Зовнішні орієнтири: ключиця, ребра, міжреберні проміжки, дзьобоподібний відросток лопатки, зовнішній край великого грудного м'яза, підключична ямка, передній край дельтоподібного м'яза, дельтоподібно-грудна борозна.

Шари(Рис. 14.2). Шкіра тонка, рухлива, береться до складки, придатки шкіри: потові, сальні залози, волосяні фолікули. Іннервація шкіри здійснюється гілками надключичних нервів (гілки шийного сплетення), шкірними гілками першого-третього міжреберних нервів. Підшкірна клітковина виражена слабо, містить добре виражену венозну мережу (vv. perforantes), артерії, що живлять шкіру (aa. perforantes), та надключичні нерви з шийного сплетення, а також передні та латеральні гілки міжреберних нервів. Поверхнева фасція містить волокна m. platysma. Власна фасція грудей представлена ​​тонкою пластинкою, яка латерально переходить у пахвову фасцію, а вгорі з'єднується з поверхневим листком власної фасції шиї. Фасція покриває великий грудний м'яз, передній зубчастий м'яз. Спускаючись вниз, власна фасція грудей перетворюється на власну фасцію живота.

Великий грудний м'яз представляє перший м'язовий шар. Наступний шар - глибока фасція грудей, або ключично-грудна фасція (прикріплюється до клювоподібного відростка лопатки, ключиці та верхніх ребрів), яка утворює піхву для підключичного і малого грудного м'язів (другий шар м'язів), піхву для пахвових плечин судин, ключиці та клювоподібного відростка, представлена ​​щільною пластинкою; у нижнього краю великого грудного м'яза зростається зі своєю фасцією грудей.

У цій галузі виділяють два клітинні простори. Поверхневий субпекторальний клітинний простір знаходиться між великим грудним м'язом і ключично-грудною фасцією, найбільш виражений у ключиці, повідомляється з клітковиною пахвової западини. Глибокий субпекторальний клітинний простір розташований між задньою поверхнею малого грудного м'яза і глибоким листком ключично-грудної фасції.

Рис. 14.2.Схема шарів грудної ділянки на сагітальному зрізі: 1 - шкіра; 2 - підшкірна клітковина; 3 – поверхнева фасція; 4 – молочна залоза; 5 – власна фасція грудей; 6 - великий грудний м'яз; 7 - міжгрудний клітинний простір; 8 – ключично-грудна фасція; 9 - підключичний м'яз; 10 - малий грудний м'яз; 11 - субпекторальний клітинний простір; 12 - зовнішній міжреберний м'яз; 13 - внутрішній міжреберний м'яз; 14 – внутрішньогрудна фасція; 15 - передплевральна клітковина; 16 - парієтальна плевра

Артерії, вени та нерви. Гілки бічної грудної, міжреберної, внутрішньої грудної та грудоакроміальних артерій. Артерії супроводжують однойменні вени. М'язи іннервуються гілочками від латерального та медіального грудних нервів та м'язових гілок плечового сплетення.

Лімфатичний відтік у грудні, пахвові та навкологрудинні лімфатичні вузли.

14.2.3. Топографія міжреберного проміжку

Міжреберний проміжок - простір між сусідніми ребрами, обмежений зовні грудною фасцією, зсередини - внут-

рігрудною фасцією; містить

зовнішню та внутрішню міжреберні м'язи та міжреберний судинно-нервовий пучок (рис. 14.3).

Зовнішні міжреберні м'язи заповнюють міжреберний проміжок від хребта ззаду до хрящів реберних спереду, від реберних хрящів до грудини йде апоневроз, напрямок м'язових волокон - косо зверху вниз і вперед. Внутрішні міжреберні м'язи йдуть від кутів ребер до грудини. М'язові волокна мають зворотний напрямок - знизу вгору та взад. Між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами розташовується клітковина, в якій залягають міжреберні судини та нерви. Міжреберні судини та нерви йдуть по нижньому краю ребра від реберного кута до середньої пахвової лінії в реберній борозні, далі судинно-нервовий пучок ребром не захищений. Найбільш високе становище займає міжреберна вена, під нею лежить артерія, а ще нижче - міжреберний нерв. Враховуючи положення судинно-нервового пучка, плевральну пункцію необхідно проводити в сьомому-восьмому міжреберних проміжках поза-

Рис. 14.3.Топографія міжреберного проміжку:

I – ребро; 2 - міжреберна вена; 3 – міжреберна артерія; 4 – міжреберний нерв; 5 - внутрішній міжреберний м'яз; 6 - зовнішній міжреберний м'яз; 7 – легке; 8 – вісцеральна плевра; 9 - парієтальна плевра; 10 - порожнина плеври;

II – внутрішньогрудна фасція; 12 - власна фасція грудей; 13 - передній зубчастий м'яз

ді середньої пахвової лінії, безпосередньо біля верхнього краю нижчого ребра.

За внутрішнім міжреберним м'язом розташований невеликий шар пухкої клітковини, далі - внутрішньогрудна фасція, передплевральна клітковина, парієтальний листок плеври.

Особливості анатомічної будови та топографії міжреберних проміжків мають важливе клінічне значення, оскільки є місцем виконання плевральної пункції та торакотомії (розтин грудної порожнини) при операціях на легенях.

14.3. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛІЗИ

Молочна залоза розташовується у жінок на рівні III-VII ребер між парастернальною та передньою пахвовими лініями. За будовою молочна залоза є складною альвеолярною залозою. Вона складається з 15-20 часточок, оточених і розділених відрогами поверхневої фасції, яка зверху фіксує залозу до ключиці зв'язкою, що підтримує. Частки залози розташовуються радіально, вивідні протоки йдуть радіусами до соску, де закінчуються отворами, утворюючи попередньо розширення у вигляді ампул. В області молочної залози є кілька шарів клітковини: між шкірою та поверхневою фасцією, між листками поверхневої фасції, між заднім листком поверхневої фасції та власною грудною фасцією. З глибокими шарами шкіри заліза пов'язана міцними сполучнотканинними перегородками.

Кровопостачаннямолочної залози походить з трьох джерел: від внутрішньої грудної, латеральної грудної та міжреберних артерій.

Венозний відтіквід поверхневих частин залози походить у підшкірну венозну мережу і далі в пахву вену, від тканини залози - у глибокі вени, які супроводжують зазначені вище артерії.

Іннервація.Шкіра в ділянці молочної залози іннервується гілками надключичних нервів (гілки шийного сплетення), бічними гілками другого-шостого міжреберних нервів. Іннервація тканини залози здійснюється гілками першого-п'ятого міжреберних нервів, надключичні (з шийного сплетення), передні грудні нерви (з плечового сплетення), а також волокнами симпатичних нервів, які досягають залози по кровоносних судинах.

Шляхи лімфовідтоку (Рис 14.4). Лімфатичні судини та регіонарні лімфатичні вузли молочної залози мають важливе клінічне значення, насамперед як шляхи метастазування раку молочної залози. У залозі розрізняють дві лімфатичні мережі - поверхневу та глибоку, тісно пов'язані між собою. Лімфатичні судини, що відводять від латерального відділу залози, направляються до пахвових

Рис. 14.4.Шляхи лімфовідтоку від молочної залози (з: Петерсон Б.Є. та ін., 1987):

I – позадигрудні лімфатичні вузли; 2 - навкологрудінні лімфатичні вузли; 3 – міжгрудні лімфатичні вузли (Роттера); 4 – лімфатичні судини до вузлів епігастральної області; 5 – лімфатичний вузол Бартельса; 6 – лімфатичний вузол Зоргіуса; 7 - підлопаткові лімфатичні вузли; 8 - латеральні пахвові лімфатичні вузли; 9 - центральні пахвові лімфатичні вузли; 10 - підключичні лімфатичні вузли;

II - надключичні лімфатичні вузли

лімфатичним вузлам, ці судини в більшості випадків перериваються лімфатичним вузлом або вузлами (Зоргіуса), розташованими під нижнім краєм великого грудного м'яза на рівні ребер. Ці

вузли при раку молочної залози уражаються раніше за інших. Від верхнього відділу залози відтік лімфи відбувається переважно в підключичні та надключичні, а також пахвові лімфатичні вузли; клітковини та піддіафрагмальні лімфатичні вузли. Від глибоких шарів залози лімфовідтікання відбувається в лімфатичні вузли, розташовані між великим і малим грудними м'язами.

При раку молочної залози виділяють такі шляхи його метастазування:

Пекторальний - в парамамарні і далі в пахвові лімфатичні вузли;

Підключичний – у підключичні лімфатичні вузли;

Парастернальний – у навкологрудінні лімфатичні вузли;

Позадигрудинний - безпосередньо в середостінні лімфатичні вузли, минаючи парастернальні;

Перехресний – у пахвові лімфатичні вузли протилежного боку та до молочної залози.

14.4. ПЛЕВРА І ПЛЕВРАЛЬНІ ПОРОЖНИНИ

Плевра - серозна оболонка, розташована в грудній порожнині з боків від середостіння. У кожній половині грудної порожнини в плеврі розрізняють парієтальну та вісцеральну, або легеневу, плевру. У парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну та діафрагмальну частини. Між парієтальною та вісцеральною плеврою утворюється замкнута щілиноподібна порожнина плеври, або плевральна порожнина, що містить невелику кількість (до 35 мл) серозної рідини і навколишня з усіх боків легка.

Вісцеральна плевра покриває легеню. На корені легкого вісцеральна плевра перетворюється на середостінну частину парієтальної плеври. Нижче кореня легені цей перехід утворює легеневу зв'язку.

Межі.Найвища частина парієтальної плеври - купол плеври - виходить через верхню грудну апертуру в нижню частину шиї, досягаючи рівня поперечного відростка VII шийного хребця.

Тому поранення нижнього відділу шиї можуть супроводжуватися пошкодженням плеври та пнемотораксом.

Передня межа плеври - це лінія переходу реберної частини плеври в середостінні. Передні межі лівої і правої плеври позаду тіла грудини лише на рівні II-IV ребер розташовуються вертикально, паралельно друг другу. Відстань між ними до 1 см. Вище та нижче цього рівня передні межі правої та лівої плеври розходяться, утворюючи верхнє та нижнє міжплевральні поля. У верхньому міжплевральному полі у дітей розташовується вилочкова залоза, у дорослих – жирова тканина. У нижньому міжплевральному полі безпосередньо до грудини прилягає серце, вкрите перикардом. При перкусії у межах визначається абсолютна серцева тупість.

Нижня межа парієтальної плеври (рис. 14.5) починається від хряща VI ребра, прямує вниз, назовні і взад, перетинаючи по середньоключичній лінії VII ребро, по середній пахвовій лінії Х ребро, по лопатковій лінії XI ребро, по хребетній лінії XII ребро.

Плевральні синуси. Під плевральним синусом розуміють поглиблення плевральної порожнини, розташоване вздовж лінії переходу однієї частини парієтальної плеври до іншої.

Рис. 14.5.Скелетотопія плеври та легень: а - вид спереду; б – вид ззаду. Пунктир – межа плеври; лінія – межа легень.

1 - верхнє міжплевральне поле; 2 - нижнє міжплевральне поле; 3 – реберно-діафрагмальний синус; 4 – нижня частка; 5 – середня частка; 6 – верхня частка

У кожній плевральній порожнині виділяють три плевральні синуси: реберно-діафрагмальний (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медіастинальний (sinus costomediastinalis) і діафрагмально-медіастинальний (sinus diaphragmomediastinalis).

Найглибшим і клінічно значущим є реберно-діафрагмальний синус, розташований ліворуч і праворуч навколо відповідного купола діафрагми в місці переходу реберної частини парієтальної плеври в діафрагмальну. Найбільш глибокий він позаду. У цей синус легеня не заходить навіть за максимального розширення фазу вдиху. Реберно-діафрагмальний синус є найчастішим місцем проведення плевральної пункції.

14.5. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ЛЕГКИХ

У кожній легені розрізняють верхівку і основу, реберну, середостінну та діафрагмальну поверхні. На середостінній поверхні розташовуються ворота легені, а у лівої легені - ще й серцеве вдавлення (рис. 14.6).

Номенклатура бронхолегеневих сегментів (Рис. 14.7)

Ліва легеня міжчастковою щілиною поділяється на дві частки: верхню і нижню. Права легеня двома міждолевими щілинами поділяється на три частки: верхню, середню та нижню.

Головний бронх кожної легені ділиться на пайові бронхи, від яких відходять бронхи 3-го порядку (сегментарні бронхи). Сегментарні бронхи разом із навколишньою тканиною легені утворюють бронхолегеневі сегменти. Бронхолегеневий сегмент - ділянка легені, в якій розгалужується сегментарний бронх та гілка легеневої

Рис. 14.6.Медіальні поверхні та ворота легень (з: Синельников Р.Д., 1979)

а - ліве легеня: 1 - верхівка легені; 2 – бронхопульмональні лімфатичні вузли; 3 – правий головний бронх; 4 – права легенева артерія; 5 – реберна поверхня; 6 - праві легеневі вени; 7 – хребетна частина; 8 - легенева зв'язка; 9 – діафрагмальна поверхня; 10 – нижній край; 11 – середня частка; 12 - серцеве втискання; 13 – передній край; 14 – медіастинальна частина; 15 – верхня частка; 16 - місце перетину плеври;

б - праве легеня: 1 - верхівка легені; 2 - місце перетину плеври; 3 – медіастинальна частина; 4 – верхня частка; 5 - ліві легеневі вени; 6 – верхня частка; 7 – серцеве вдавлення; 8 – серцева вирізка; 9, 17 - коса вирізка; 10 - язичок лівої легені; 11 – нижній край; 12 – нижня частка; 13 - легенева зв'язка; 14 – бронхопульмональні лімфатичні вузли; 15 - реберна поверхня; 16 – лівий головний бронх; 18 - ліва легенева артерія

Рис. 14.7.Сегменти легень (з: Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М.,

2005).

а – реберна поверхня: 1 – верхівковий сегмент верхньої частки; 2 – задній сегмент верхньої частки; 3 – передній сегмент верхньої частки; 4 - латеральний сегмент середньої частки праворуч, верхньо-язичковий сегмент верхньої частки зліва;

5 - медіальний сегмент середньої частки зліва, нижньо-язичковий сегмент верхньої частки праворуч; 6 - верхівковий сегмент нижньої частки; 7 – медіальний базальний сегмент; 8 – передній базальний сегмент; 9 – латеральний базальний сегмент; 10 – задній базальний сегмент;

6 – медіастинальна поверхня: 1 – верхівковий сегмент верхньої частки; 2 – задній сегмент верхньої частки; 3 – передній сегмент верхньої частки; 4 - латеральний сегмент середньої частки праворуч, верхньо-язичковий сегмент верхньої частки зліва; 5 - медіальний сегмент середньої частки зліва, нижньо-язичковий сегмент верхньої частки праворуч; 6 - верхівковий сегмент нижньої частки; 7 – медіальний базальний сегмент; 8 – передній базальний сегмент; 9 – латеральний базальний сегмент; 10 – задній базальний сегмент

артерії 3-го порядку. Сегменти розділені сполучнотканинними перегородками, в яких проходять міжсегментарні вени. Кожен сегмент, крім назви, що відображає його положення в легені, має порядковий номер, однаковий в обох легенях.

У лівій легені верхівковий та задній сегменти можуть зливатися в один, верхівково-задній (C I-II). Може бути відсутній медіальний базальний сегмент. У таких випадках кількість сегментів у лівій легені зменшується до 9.

Корінь легені(radix pulmonis) - сукупність анатомічних утворень, розташованих між середостінням та воротами легені та покритих перехідною плеврою. До складу кореня легені входять головний бронх, легенева артерія, верхня та нижня легеневі вени, бронхіальні артерії та вени, легеневе нервове сплетення, лімфатичні судини та вузли, пухка клітковина.

У корені кожної легені головний бронх займає заднє положення, а легенева артерія та легеневі вени розташовуються спереду від нього. У вертикальному напрямку в корені та воротах лівої легені найбільш високе положення займає легенева артерія, нижче і взад - головний бронх і вперед і нижче - легеневі вени (А, Б, В). У корені та воротах правої легені верхньозадне положення займає головний бронх, допереду і нижче - легенева артерія і ще нижче -легеневі вени (Б, А, В). Скелетотопічно коріння легень відповідає рівню III-IV ребер спереду і V-VII грудним хребцям ззаду.

Синтопія коренів легень. Спереду від правого бронха розташовуються верхня порожниста вена, висхідна аорта, перикард, частково праве передсердя, зверху та ззаду - непарна вена. Позаду кореня правої легені в клітковині між правим головним бронхом і непарною веною лежить правий блукаючий нерв. До лівого бронха зверху належить дуга аорти. Його задня поверхня прикрита стравоходом. Лівий блукаючий нерв розташований позаду лівого головного бронха. Діафрагмальні нерви перетинають коріння обох легень спереду, проходячи в клітковині між листками середостінної плеври та перикардом.

Кордони легень.Верхня межа легень розташована спереду на 3-4 см вище за ключицю, ззаду відповідає остистому відростку VII шийного хребця. Кордони передніх і задніх країв легень майже збігаються з межами плеври. Нижні мають відмінності.

Нижня межа правої легені відповідає за грудинною лінією хряща VI ребра, по среднеключичной - верхньому краю VII

ребра, по середній пахвовій - VIII ребру, по лопатковій - X ребру, по паравертебральній - XI ребру.

Нижня межа лівої легені починається на хрящі VI ребра по парастернальній лінії за рахунок наявності серцевої вирізки, інші межі, як у правій легені.

Синтопія легень. Зовнішня поверхня легені прилягає до внутрішньої поверхніребер та грудині. На середостінні поверхні правої легені є поглиблення, до якого спереду прилягає праве передсердя, вгорі - борозна від вдавлення нижньої порожнистої вени, поблизу верхівки - борозна від правої підключичної артерії. Позаду воріт лежить поглиблення від стравоходу та тіл грудних хребців. На медіальній поверхні лівої легені спереду від воріт прилягає лівий шлуночок серця, догори – дугоподібна борозна від початкового відділу дуги аорти, поблизу верхівки – борозна лівої підключичної та загальної сонної артерії. Позаду воріт до середостіння поверхні прилягає грудна аорта. Нижня, діа-фрагмальна, поверхня легені звернена до діафрагми, через діафрагму права легеня прилягає до правої частки печінки, ліва легеня - до шлунка та селезінки.

Кровопостачаннявідбувається за системою легеневих та бронхіальних судин. Бронхіальні артерії відходять від грудної аорти, розгалужуються в процесі бронхів і кровопостачають легеневу тканину, крім альвеол. Легеневі артерії виконують газообмінну функцію та живлення альвеол. Між бронхіальними та легеневими артеріями є анастомози.

Венозний відтіквід тканини легеніздійснюється за бронхіальними венами в непарну або напівнепарну вену, тобто. у систему верхньої порожнистої вени, а також у легеневі вени.

Іннерваціяздійснюється гілками симпатичного стовбура, гілками блукаючого нерва, а також діафрагмальних і міжреберних нервів, що утворюють переднє та найбільш виражене заднє нервове сплетіння.

Лімфатичні судини та вузли. Лімфатичний відтік від легень здійснюється за глибокими та поверхневими лімфатичними судинами. Обидві мережі анастомозують між собою. Лімфатичні судини поверхневої мережі розташовані у вісцеральній плеврі, прямують у регіонарні бронхопульмональні лімфатичні вузли. Глибока мережа лімфатичних судин розташована навколо альвеол, бронхів, по ходу бронхів і кровоносних судин, у сполучнотканинні

перегородки. Лімфатичні судини направляються вздовж бронхів і судин до регіонарних лімфатичних вузлів, по дорозі перериваються лімфатичними вузлами, які розташовані всередині легенів у місцях коренів сегментів, часток легень, поділу бронхів і далі прямують до бронхолегеневих лімфатичних вузлів, розташованих у воротах. Виносять судини впадають у верхні і нижні трахеобронхіальні вузли, лімфатичні вузли переднього і заднього середостіння, в грудну протоку зліва і в праву лімфатичну протоку.

14.6. ЗАСІБ

Під середостінням (mediastinum) розуміється комплекс органів та анатомічних утворень, що займає серединне положення у грудній порожнині та обмежений спереду грудиною, ззаду – грудним відділом хребта, з боків – середостінними частинами парієтальної плеври (рис. 14.8, 14.9).

У вітчизняній анатомії та медицині прийнято ділити середостіння на переднє та заднє, а переднє – на верхній та нижній відділи.

Кордоном між переднім і заднім середостінням є фронтальна площина, що проводиться по задніх стінках трахеї та головних бронхів. Трахея поділяється на лівий та правий головні бронхи на рівні IV-V грудних хребців.

У верхньому відділі переднього середостіння послідовно спереду назад розташовуються: вилочкова залоза, права і ліва плечеголовние і верхня порожниста вени, дуга аорти і початку плечеголовного стовбура, що відходять від неї, лівих загальної сонної і подключичной артерій, грудний відділ трахеї.

Нижній відділ переднього середостіння найпотужніший, представлений серцем та перикардом. У задньому середостінні розташовуються грудний відділ стравоходу, грудна аорта, непарна і напівнепарна вени, лівий і правий блукаючі нерви, грудна протока.

У міжнародній анатомічній термінології наводиться інша класифікація, за якою виділяють верхнє та нижнє середостіння, а в нижньому – переднє, середнє та заднє.

За цією термінологією переднє середостіння - це кліткове місце між задньою поверхнею грудини і передньою стінкою перикарда, в якому розташовуються ліва і права внутрішні грудні артерії з супутніми венами і лімфатичні передкардіальні вузли. Середнє середостіння містить серце з перикардом.

Рис. 14.8.Топографія органів середостіння. Вид справа (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - плечове сплетення; 2 - права підключична артерія; 3 – ключиця; 4 - права підключична вена; 5 – стравохід; 6 – трахея; 7 - правий блукаючий нерв; 8 - праві діафрагмальний нерв та перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 9 - верхня порожниста вена; 10 - внутрішні грудні артерія та вена; 11 - ліва легенева артерія та вена; 12 - ліва легенева вена; 13 – серце з перикардом; 14 - правий блукаючий нерв; 15 - ребра; 16 – діафрагма; 17 - непарна вена; 18 - симпатичний стовбур; 19 – правий головний бронх; 20 - міжреберні артерія, вена та нерв

Рис. 14.9.Топографія органів середостіння. Вид зліва (з: Петровський Б.В., ред., 1971):

1 - купол плеври; 2, 12 - ребра; 3, 8 – міжреберні м'язи; 4 - лівий блукаючий нерв; 5 – зворотний нерв; 6 – симпатичний стовбур; 7 - міжреберний судинно-нервовий пучок; 9 – лівий головний бронх; 10 - великий чревний нерв; 11 - напівнепарна вена; 13 – аорта; 14 – діафрагма; 15 – серце з перикардом; 16 – діафрагмальний нерв; 17 - перикардіально-діафрагмальні артерія та вена; 18 - легеневі вени; 19 – легенева артерія; 20 - внутрішні грудні артерія та вена; 21 - верхня порожниста вена; 22 - стравохід; 23 - грудна лімфатична протока; 24 - ключиця; 25 - ліва підключична вена; 26 - ліва підключична артерія; 27 - плечове сплетення

14.7. КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ СЕРЦЯ

Рис. 14.10.Серце. Вид спереду. (З: Синельников Р.Д., 1979). 1 - права підключична артерія; 2 - правий блукаючий нерв; 3 – трахея; 4 – щитовидний хрящ; 5 – щитовидна залоза; 6 – діафрагмальний нерв; 7 – ліва загальна сонна артерія; 8 - щитошийний ствол; 9 - плечове сплетення; 10 - передній сходовий м'яз; 11 - ліва підключична артерія; 12 – внутрішня грудна артерія; 13 - лівий блукаючий нерв; 14 - дуга аорти; 15 - висхідний відділ аорти; 16 - ліве вушко; 17 – артеріальний конус; 18 - ліва легка; 19 - передня міжшлуночкова борозна; 20 – лівий шлуночок; 21 – верхівка серця; 22 - реберно-діафрагмальний синус; 23 - правий шлуночок; 24 - діафрагма; 25 - діафрагмальна плевра; 26 – перикард; 27 - реберна плевра; 28 - праве легеня; 29 - праве вушко; 30 - легеневий стовбур; 31 - верхня порожниста вена; 32 - плечеголовний стовбур

анатомічна характеристика.

Формаі розміри.Форма серця у дорослих наближається до сплощеного конуса. У чоловіків серце частіше конусоподібне, у жінок має більш овальну форму. Розміри серця у дорослих: довжина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадній розмір 6-8,5 см. Маса серця у дорослих у межах 200-400 г, становлячи в середньому у чоловіків 300 г, у жінок 220 г.

Зовнішня будова. У серця розрізняють основу, верхівку та поверхні: передню (грудино-реберну), задню (хребетну), нижню (діафрагмальну), бічні (легеневі; описуються часто як лівий та правий краї серця).

На поверхнях серця розташовуються 4 борозни: вінцева (sulcus coronarius), передня та задня міжшлуночкові (sulci interventriculares anterior et posterior), міжпередсердна (рис. 14.10).

Камери та клапани серця. У правому передсерді виділяють 3 відділи: синус порожнистих вен, власне передсердя та праве вушко. У синус порожнистих вен впадають зверху верхня, знизу нижня порожнисті вени. Кпереду від заслінки нижньої порожнистої вени передсердя відкривається вінцевий синус серця. Нижче за основу правого вушка в передсердя, а іноді в порожнину вушка впадають передні вени серця.

На межпредсердной перегородці із боку правого передсердя розташовується овальна ямка, обмежена опуклим краєм.

У лівому передсерді, як і правому, виділяють 3 відділи: синус легеневих вен, власне передсердя та ліве вушко. Синус легеневих вен становить верхню частину передсердя і містить по кутах верхньої стінки отвору 4 легеневих вен: двох правих (верхньої та нижньої) та двох лівих (верхньої та нижньої).

Порожнини правого та лівого передсердь повідомляються із порожнинами відповідних шлуночків через праве та ліве передсердно-шлуночкові отвори, по колу яких прикріплюються стулки атріовентрикулярних клапанів: правого – тристулкового та лівого – двостулкового, або мітрального. Передсердно-шлуночкові отвори обмежені фіброзними кільцями, які є суттєвою частиною сполучнотканинного кістяка серця (рис 14.11).

У правому шлуночку виділяють 3 відділи: вхідний і м'язовий, що складають власне шлуночок, і вихідний, або артеріальний конус, а також 3 стінки: передню, задню та медіальну.

Лівий шлуночок - найпотужніший відділ серця. Його внутрішня поверхня має численні м'ясисті трабекули, більше

Рис. 14.11.Фіброзний скелет серця:

1 - легеневий стовбур; 2 – аорта; 3 - стулки трикуспідального клапана; 4 - стулки мітрального клапана; 5 - перетинчаста частина міжшлуночкової перегородки; 6 - праве фіброзне кільце; 7 - ліве фіброзне кільце;

8 - центральне фіброзне тіло та правий фіброзний трикутник;

9 – лівий фіброзний трикутник; 10 - зв'язування артеріального конуса

тонкі, ніж у правому шлуночку. У лівому шлуночку вхідний та вихідний відділи розташовані під гострим кутом один до одного і продовжуються до верхівки в основний м'язовий відділ.

Провідна система серця (Рис 14.12). У вузлах провідної системи серця автоматично у певному ритмі виробляються імпульси збудження, які проводяться до скорочувального міокарда.

До провідної системи відносяться синусно-передсердний і передсердно-шлуночковий вузли, що відходять від цих вузлів пучки серцевих міоцитів, що проводять, і їх розгалуження в стінці передсердь і шлуночків.

Синусно-передсердний вузол розташовується під епікардом на верхній стінці правого передсердя між гирлом верхньої порожнистої вени та правим вушкам. Вузол містить два види клітин: пейсмекерні (Р-клітини), що генерують імпульси збудження, та провідникові (Т-клітини), які проводять ці імпульси.

Рис. 14.12.Схема провідної системи серця:

1 - синусо-передсердний вузол; 2 – верхні пучки; 3 – латеральні пучки; 4 – нижній пучок; 5 – передній горизонтальний пучок; 6 – задній горизонтальний пучок; 7 – передній міжвузловий пучок; 8 – задній міжвузловий пучок; 9 - передсердно-шлуночковий вузол; 10 - передсердно-шлуночковий пучок (Гіса); 11 - ліва ніжка пучка Гіса; 12 - права ніжка пучка Гіса

Від синусно-передсердного вузла до стінок правого і лівого передсердь відходять такі провідні пучки: верхні пучки (1-2) піднімаються в стінці верхньої порожнистої вени з правого її півкола; нижній пучок прямує по задній стінці правого передсердя, розгалужуючись на 2-3 гілки, до гирла нижньої порожнистої вени; латеральні пучки (1-6) поширюються у напрямку верхівці правого вушка, закінчуються в гребінчастих м'язах; медіальні пучки (2-3) підходять до міжвенозного пучка, розташованого вертикально на задній стінці правого передсердя від гирла нижньої порожнистої до стінки верхньої порожнистої вени; передній горизонтальний пучок проходить від передньої поверхні правого передсердя

ліворуч і досягає міокарда лівого вушка; задній горизонтальний пучок прямує до лівого передсердя, дає гілки до гирла легеневих вен.

Передсердно-шлуночковий (атріовентрикулярний) вузол розташовується під ендокардом медіальної стінки правого передсердя на правому фіброзному трикутнику трохи вище за середню третину основи перегородкової стулки правого передсердно-шлуночкового клапана. В атріовентрикулярному вузлі Р-клітин значно менше, ніж у синусно-передсердному. Порушення до передсердно-шлуночкового вузла від синусно-передсердного поширюється по 2-3 міжвузлових пучках: передньому (пучок Бахмана), середньому (пучок Венкенбаха) та задньому (пучок Тореля). Розташовуються міжвузлові пучки в стінці правого передсердя та міжпередсердної перегородки.

Від атріовентрикулярного вузла до міокарда шлуночків відходить передсердно-шлуночковий пучок Гіса, який проникає через правий фіброзний трикутник у перетинчасту частину міжшлуночкової перегородки. Над гребенем м'язової частини перегородки пучок поділяється на ліву та праву ніжки.

Ліва ніжка, більша і ширша, ніж права, розташовується під ендокардом на лівій поверхні міжшлуночкової перегородки і поділяється на 2-4 гілки, від яких відходять провідні м'язові волокна Пуркіньє, що закінчуються в міокарді лівого шлуночка.

Права ніжка лежить під ендокардом на правій поверхні міжшлуночкової перегородки у вигляді одиночного стовбура, від якого відходять гілки до міокарда правого шлуночка.

Топографія перикарду

Перикард (pericardium) оточує серце, висхідну аорту, легеневий стовбур, гирла порожнистих та легеневих вен. Він складається із зовнішнього фіброзного перикарда та серозного перикарда. Фіброзний перикард переходить на стінки позаперикардіальних відділів великих судин. Серозний перикард (парієтальна пластинка) по межі висхідної аорти та її дуги на легеневому стовбурі перед його розподілом на гирлах порожнистих та легеневих вен переходить в епікард (вісцеральну пластинку). Між серозним перикардом та епікардом утворюється замкнута перикардіальна порожнина, що оточує серце і містить 20-30 мм серозної рідини (рис. 14.13).

У перикардіальній порожнині виділяють три пазухи, що мають практичне значення: передньонижню, поперечну та косу.

Топографія серця

Голотопія.Серце, покрите перикардом, розташовується у грудній порожнині та становить нижню частину переднього середостіння.

Просторова орієнтація серця та її відділів виглядає так. По відношенню до серединної лінії тіла приблизно 2/3 серця розташовується зліва і 1/3 справа. Серце в грудній клітцізаймає косо становище. Поздовжня вісь серця, що з'єднує середину його основи з верхівкою, має косий напрямок зверху вниз, праворуч наліво, ззаду вперед, а верхівка спрямована вліво, вниз і вперед.

Рис. 14.13.Порожнина перикарду:

1 - передньонижня пазуха; 2 - коса пазуха; 3 – поперечна пазуха; 4 - легеневий стовбур; 5 - верхня порожниста вена; 6 - висхідна аорта; 7 - нижня порожниста вена; 8 - верхня права легенева вена; 9 - нижня права легенева вена; 10 - верхня ліва легенева вена; 11 - нижня ліва легенева вена

Просторові відносини камер серця між собою визначаються трьома анатомічними правилами: перше - шлуночки серця розташовуються нижче і лівіше передсердь; друге - праві відділи (передсердя та шлуночок) лежать правіше та допереду відповідних лівих відділів; третє - цибулина аорти з її клапаном займає в серці центральне положення і знаходиться в безпосередньому контакті з кожним із 4 відділів, які ніби завертаються навколо неї.

Скелетотопія.На передню грудну стінку проектується фронтальний силует серця, що відповідає його передній поверхні та великим судинам. Розрізняють праву, ліву та нижню межі фронтального силуету серця, що визначаються на живому серці перкуторно або рентгенологічно.

У дорослих правий кордон серця проходить вертикально від верхнього краю хряща II ребра у його прикріплення до грудини вниз до V ребра. У другому міжребер'ї вона стоять на 1-1,5 см від правого краю грудини. Від рівня верхнього краю III ребра права межа має вигляд пологої дуги, опуклістю зверненої вправо, у третьому і четвертому межреберьях вона стоять на 1-2 див від правого краю грудини.

На рівні V ребра права межа переходить у нижню, яка йде косо вниз і вліво, перетинаючи грудину над основою мечоподібного відростка, і далі досягає п'ятого міжребер'я на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії, де проектується верхівка серця.

Ліва межа проводиться від нижнього краю I ребра до II ребра на 2-2,5 см ліворуч від лівого краю грудини. На рівні другого міжребер'я і III ребра вона проходить на 2-2,5 см, третього міжребер'я - на 2-3 см назовні від лівого краю грудини, а потім круто йде вліво, утворюючи дугу, опуклу назовні, край якої в четвертому і п'ятому міжребер'ях визначається на 1,5-2 см досередини від лівої среднеключичной лінії.

Серце прилягає до передньої грудної стінки не всією своєю передньою поверхнею, її периферійні відділи відокремлені від грудної стінки краями легенів, що заходять сюди. Тому в клініці зазначені скелетотопічні межі описуються як межі відносної серцевої тупості. Визначаються перкуторно межі передньої поверхні серця, безпосередньо (через перикард) прилеглої до передньої грудної стінки, описуються як межі абсолютної серцевої тупості.

На прямій рентгенограмі правий та лівий краї тіні серця складаються з послідовних дуг: 2 з правого краю серця та 4 з лівого. Верхня дуга правого краю утворена верхньою порожнистою веною, нижня - правим передсердям. По лівому краю послідовно

зверху вниз перша дуга утворена дугою аорти, друга - легеневим стовбуром, третя - лівим вушком, четверта - лівим шлуночком.

Зміни форми, розмірів та положення окремих дуг відображають зміни відповідних їм відділів серця та кровоносних судин.

Проекція отворів та клапанів серця на передню грудну стінку подається у наступному вигляді.

Праві та ліві передсердно-шлуночкові отвори та їх клапани проектуються по лінії, що проводиться від місця прикріплення до грудини хряща V правого ребра до місця прикріплення хряща III лівого ребра. Правий отвір і тристулковий клапан займають праву половину грудини на цій лінії, а лівий отвір і двостулковий клапан - ліву половину грудини на цій лінії. Клапан аорти проектується позаду лівої половини грудини лише на рівні третього межреберного проміжку, а клапан легеневого стовбура - біля її лівого краю лише на рівні прикріплення хряща III ребра до грудині.

Слід чітко відрізняти анатомічну проекцію на передню грудну стінку отворів та клапанів серця від точок прослуховування роботи клапанів серця на передній грудній стінці, положення яких відрізняється від анатомічної проекції клапанів.

Робота правого атріовентрикулярного клапана прослуховується на підставі мечоподібного відростка грудини, мітрального клапана - у п'ятому міжребер'ї зліва на проекції верхівки серця, клапана аорти - у другому міжребер'ї у правого краю грудини, клапана легеневого стовбура - у другому міжребер'ї біля лівого краю грудини.

Синтопія.Серце з усіх боків оточене перикардом і через нього прилягає до стінок грудної порожнини та органів (рис. 14.14). Передня поверхня серця частково прилягає до грудини і хрящів лівих III-V ребер (праве вушко і правий шлуночок). Попереду правого передсердя та лівого шлуночка розташовуються реберно-середні синуси лівої та правої плеври та передні краї легень. У дітей попереду верхнього відділу серця та перикарду знаходиться нижня частина вилочкової залози.

Нижня поверхня серця лежить на діафрагмі (переважно на її сухожильному центрі), при цьому під цією частиною діафрагми розташовуються ліва частка печінки і шлунок.

Ліворуч і праворуч до серця прилягає медіастинальна плевра та легені. Вони дещо заходять і на задню поверхню серця. Але основна частина задньої поверхні серця, головним чином, ліве передсердя між гирлами легеневих вен стикається з стравоходом, грудною аортою, блукаючими нервами, у верхньому

відділі – з головним бронхом. Частина задньої стінки правого передсердя знаходиться попереду і нижче за правий головний бронх.

Кровопостачання та венозний відтік

Кровоносні судини серця становлять вінцеве коло кровообігу, в якому розрізняють вінцеві артерії, їх великі подепі-кардіальні гілки, внутрішньоорганні артерії, мікроциркуляторне кровоносне русло, внутрішньовенні вени, підепікардіальні вени, що відводять, вінцевий синус серця (1).

Рис. 14.14.Горизонтальний розпил грудей лише на рівні VIII грудного хребця (з: Петровський Б.В., 1971):

1 - праве легеня; 2, 7 – симпатичний стовбур; 3 – непарна вена; 4 - грудна лімфатична протока; 5 – аорта; 6 – напівнепарна вена; 8 - реберна плевра; 9 – вісцеральна плевра; 10 - ліва легка; 11 - блукаючі нерви; 12 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 13 – порожнина лівого передсердя; 14 – порожнина лівого шлуночка; 15 - міжшлуночкова перегородка; 16 – порожнина правого шлуночка; 17 - реберно-медіастинальний синус; 18 – внутрішня грудна артерія; 19 - права вінцева артерія; 20 – порожнина правого передсердя; 21 - стравохід

Рис. 14.15.Артерії та вени серця.

Вид спереду (з: Синельников Р.Д., 1952):

1 - ліва підключична артерія; 2 – дуга аорти; 3 – артеріальна зв'язка; 4 - ліва легенева артерія; 5 - легеневий стовбур; 6 – вушко лівого передсердя; 7 - ліва вінцева артерія; 8 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 9 - передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії; 10 – велика вена серця; 11 - передня поздовжня борозна; 12 – лівий шлуночок; 13 – верхівка серця; 14 – правий шлуночок; 15 – артеріальний конус; 16 – передня вена серця; 17 - вінцева борозна; 18 - права вінцева артерія; 19 - вушко правого передсердя; 20 - верхня порожниста вена; 21 - висхідна аорта; 22 - права легенева артерія; 23 - плечеголовний стовбур; 24 - ліва загальна сонна артерія

Рис. 14.16.Артерії та вени серця. Вид ззаду (з: Синельников Р.Д., 1952): 1 - ліва загальна сонна артерія; 2 - плечеголовний стовбур; 3 – дуга аорти; 4 - верхня порожниста вена; 5 - права легенева артерія; 6 - праві легеневі вени; 7 – правий шлуночок; 8 - нижня порожниста вена; 9 - мала вена серця; 10 - права вінцева артерія; 11 - заслінка вінцевого синуса; 12 - вінцевий синус серця; 13 - задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії; 14 – правий шлуночок; 15 – середня вена серця; 16 – верхівка серця; 17 – лівий шлуночок; 18 – задня вена лівого шлуночка; 19 - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії; 20 – велика вена серця; 21 - коса вена лівого передсердя; 22 - ліві легеневі вени; 23 - ліве передсердя; 24 - ліва легенева артерія; 25 - артеріальна зв'язка; 26 - ліва підключична артерія

Головним джерелом кровопостачання серця є права та ліва вінцеві артерії серця (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), що відходять від початкового відділу аорти. У більшості людей ліва вінцева артерія більша за праву і кровопостачає ліве передсердя, передню, бічну і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка, передні 2/3 міжшлуночкової перегородки. Права вінцева артерія кровопостачає праве передсердя, більшу частину передньої та задню стінку правого шлуночка, невелику частину задньої стінки лівого шлуночка, задню третину міжшлуночкової перегородки. Це рівномірна форма кровопостачання серця.

Індивідуальні відмінності в кровопостачанні серця обмежені двома крайніми формами: лівовенечною та правовеневою, при яких спостерігається значне переважання у розвитку та зонах кровопостачання відповідно до лівої або правої вінцевої артерії.

Венозний відтік від серця відбувається трьома шляхами: по головних - підепікардіальних вен, що впадають у вінцевий синус серця, розташований у задньому відділі вінцевої борозни; за передніми венами серця, що впадають самостійно в праве передсердя, від передньої стінки правого шлуночка; за найменшими венами серця (vv. cordis minimae; вени В'єссена-Тебезія), які розташовані у внутрішньосерцевій перегородці і відкриваються в праві передсердя і шлуночок.

До вен, що впадають у вінцевий синус серця, відносяться велика вена серця, що проходить у передній міжшлуночковій борозні, середня вена серця, розташована в задній міжшлуночковій борозні, мала вена серця, задні вени лівого шлуночка, коса вена лівого передсердя.

Іннервація.Серце має симпатичну, парасимпатичну та чутливу іннервацію (рис. 14.17). Джерелом симпатичної іннервації є шийні (верхній, середній, зірчастий) та грудні вузли лівого та правого симпатичних стовбурів, від яких відходять до серця верхні, середні, нижні шийний та грудні серцеві нерви. Джерело парасимпатичної та чутливої ​​іннервації – блукаючі нерви, від яких відходять верхні та нижні шийні та грудні серцеві гілки. Крім того, додатковим джерелом чутливої ​​іннервації серця є верхні грудні спинномозкові вузли.

Рис. 14.17.Іннервація серця (з: Петровський Б.В., 1971): 1 – лівий верхній шийний нерв шиї; 2 - ліве шийне сплетення; 3 - лівий прикордонний симпатичний ствол; 4 - лівий блукаючий нерв; 5 – лівий діафрагмальний нерв; 6, 36 - передній сходовий м'яз; 7 – трахея; 8 - ліве плечове сплетення; 9 - ліва підключична артерія; 10 - нижній лівий шийний серцевий нерв; 11 - ліва загальна сонна артерія; 12 - дуга аорти; 13 - лівий поворотний гортанний нерв; 14 - ліва легенева артерія; 15 - переднє передсердне сплетення; 16 - легеневі вени; 17 - ліве вушко; 18 - легеневий стовбур; 19 – ліва коронарна артерія; 20 - ліве переднє сплетення; 21 – лівий шлуночок; 22 - правий шлуночок; 23 - праве переднє сплетення; 24 - вузлове поле в ділянці артеріального конуса; 25 – права коронарна артерія; 26 - праве вушко; 27 - аорта; 28 - верхня порожниста вена; 29 - права легенева артерія; 30 – лімфатичний вузол; 31 - непарна вена; 32 - нижній правий шийний серцевий нерв; 33 - правий поворотний гортанний нерв; 34 - права нижня шийна серцева гілка; 35 - правий грудний вузол; 37 - правий блукаючий нерв; 38 - правий прикордонний симпатичний ствол; 39 - правий поворотний гортанний нерв

14.8. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГНІЙНОМ МАСТИНІ

Мастит – гнійно-запальне захворювання тканини молочної залози. Причини виникнення - застій молока у матерів-годувальниць, тріщини соска, потрапляння інфекції через сосок, гостре запалення залози в період статевого дозрівання.

Залежно від локалізації виділяють субареолярний (вогнище навколо ареоли), антемамарний (підшкірний), інтрамамарний (вогнище безпосередньо в тканині залози), ретромамарний (у ретромаммарному просторі) мастит (рис. 14.18).

Знеболення:внутрішньовенний наркоз, місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну, ретромамарна блокада 0,5% розчином новокаїну.

Хірургічне лікування полягає у розтині та дренуванні гнійника залежно від його локалізації. При проведенні розрізів слід враховувати радіальний напрямок проток та кровоносних судин і не торкатися сосків та навколососкових.

Рис. 14.18.Різні види гнійного маститу та розрізи при ньому: а - схема різних видів маститу: 1 - ретромаммарний; 2 – інтерстиціальний; 3 – субареолярний; 4 – антемамарний; 5 – паренхіматозний; б – розрізи: 1, 2 – радіальні; 3 – під молочною залозою

гурток. Радіальні розрізи застосовують при антемаммарному та інтрамаммарному маститі. Розрізи проводять на передньобічній поверхні залози над місцем ущільнення та гіперемії шкіри. Для найкращого відтоку виконують додатковий розріз. Проводять ревізію рани, руйнуючи всі перемички та затіки, порожнини промивають антисептиком та дренують. Ретромамарні флегмони, а також глибокі інтрамамарні абсцеси розкривають дугоподібним розрізом по нижньому краю залози за перехідною складкою (розріз Барденгейєра). Після розтину поверхневої фасції відшаровують задню поверхню залози, проникають і дренують ретромамарну клітковину. Субареолярний гнійник розкривають циркулярним розрізом, можна розкрити невеликим радіальним розрізом, не перетинаючи навколососковий кружок.

14.9. ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ

Показання:плеврит, гемоторакс великих об'ємів, клапанний пневмоторакс.

Знеболення:

Положення хворого: сидячи або напівлежачи на спині, рука на боці пункції заведена за голову.

Інструментарій:товста голка з насадженою на її павільйон гумовою трубкою, інший кінець якої з'єднаний зі шприцом, що зупиняє затискач.

Техніка пункції. Перед пункцією обов'язково проводять рентгенологічне дослідження. За наявності запального ексудату або скупчення крові в порожнині плеври пункцію виробляють у точці найбільшого притуплення, що визначається перкуторно. Шкіру грудної клітки обробляють як для підготовки до оперативного втручання. Після цього проводять місцеву інфільтраційну анестезію у місці майбутньої пункції. При вільно переміщуваній рідині в плевральній порожнині стандартною точкою для пункції є точка, розташована в сьомому або восьмому міжребер'ї по задній або середній пахвовій лінії. Хірург фіксує у відповідному міжреберному проміжку вказівним пальцем лівої руки шкіру на місці передбачуваного вколу і злегка зрушує її убік (щоб після вилучення голки отримати звивистий канал). Голку проводять у міжребер'ї по верхньому краю нижчого ребра,

щоб не пошкодити міжреберний судинно-нервовий пучок. Момент проколу парієтального листка плеври відчувається як провалювання. Кров з плевральної порожнини необхідно видалити повністю, але обов'язково повільно, щоб не викликати рефлекторних змін серцевої та дихальної діяльності, які можуть настати при швидкому зміщенні органів середостіння. У момент від'єднання шприца трубка повинна бути перетиснута затискачем з метою запобігання попаданню повітря в плевральну порожнину. Після закінчення пункції шкіру обробляють йодною настойкою і накладають асептичну пов'язку або наклейку.

За наявності напруженого пневмотораксу після відсмоктування повітря голку краще залишити на місці, закріпивши її на шкірі пластиром і прикривши пов'язкою.

14.10. ПУНКЦІЯ ПОРОЖНИНИ ПЕРИКАРДУ

Показання:Гідроперикард, гемоперикард.

Знеболення:місцева анестезія інфільтраційна 0,5% розчином новокаїну.

Положення хворого: напівсидячи. Інструментарій:Товста голка зі шприцом.

Техніка пункції. Найчастіше пункцію перикарда виконують у точці Ларрея, яка проектується у лівому грудинореберном кутку, оскільки вважається найбезпечнішою (рис. 14.19). Після

Рис. 14.19.Пункція перикарда (з: Петровський Б.В., 1971)

анестезії шкіри та підшкірної жирової клітковини голку занурюють на глибину 1,5-2 см, направляють догори під кутом 45? і проводять на глибину 2-3 см. При цьому голка проходить через трикутник Ларрея діафрагми. Перикард проколюють без особливих зусиль. Попадання в порожнину починає відчуватися у міру наближення до серця передачею пульсових скорочень. Після закінчення пункції місце вкола голки обробляють йодною настойкою і накладають асептичну пов'язку або наклейку.

14.11. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕНИХ ГРУДІ

Виділяють дві групи поранень: непроникні поранення грудей – без пошкодження внутрішньогрудної фасції, проникні – з ушкодженням внутрішньогрудної фасції та парієтального листка плеври. При поразках грудей можуть пошкоджуватися легені, трахея, великі бронхи, стравохід, діафрагма, найбільш небезпечні поранення поблизу серединної лінії, які призводять до пошкодження серця і великих судин. При пошкодженні грудей виникають ускладнення у вигляді кардіопульмонального шоку, гемотораксу, пневмотораксу, хілотораксу, емфіземи.

Гемоторакс – скупчення крові в порожнині плеври внаслідок пошкодження кровоносних судин чи стінки серця. Він може бути вільним чи осумкованим. Діагностику проводять рентгенологічно та за допомогою пункції плевральної порожнини. При безперервній кровотечі та значному гемотораксі проводяться торакотомія та перев'язка пошкодженої судини. Гемопневмоторакс - скупчення крові та повітря в плевральній порожнині.

Пневмоторакс - скупчення повітря у плевральній порожнині внаслідок пошкодження плеври. Пневмоторакс може бути закритий, відкритий та клапанний. При закритому пневмоторакс повітря в плевральну порожнину потрапляє в момент поранення і характеризується незначним зміщенням органів середостіння в здоровий бік, може розсмоктуватися самостійно. Відкритий пневмоторакс виникає при рані грудної стінки, повідомленні плевральної порожнини і атмосферного повітря. Перша допомога - накладення асептичної оклюзійної пов'язки, надалі термінове закриття рани грудної стінки (шляхом ушивання або пластики),

дренування плевральної порожнини. Зашивання відкритого пневмотораксу здійснюється з використанням ендотрахеального наркозу з роздільною інтубацією. Положення хворого на спині або на здоровому боці із фіксованою рукою. Проводять ретельну хірургічну обробку рани грудної стінки, перев'язку судин, що кровоточать; якщо немає пошкодження легені, роблять ушивання та дренування рани грудної стінки. При закритті отвору в плеврі шви захоплюють внутрішню грудну фасцію і тонкий шар прилеглих м'язів (рис. 14.20). При пошкодженні легені рану вшивають або роблять резекцію залежно від обсягу пошкодження.

Найбільш небезпечний клапанний пневмоторакс, який виникає при формуванні навколо рани клапана, через який у момент вдиху повітря проникає у плевральну порожнину, при видиху клапан закривається і не випускає повітря із порожнини плеври. Виникає так званий напружений пневмоторакс, відбуваються підтискання легені, зміщення органів середостіння в протилежний бік. Клапанний пневмоторакс може бути зовнішнім та внутрішнім. При зовнішньому клапанному пневмотораксі ушивають і дренують рану грудної стінки. При внутрішньому клапанному пневмотораксі постійно видаляють повітря із плевральної порожнини протягом кількох днів за допомогою дренажу. За відсутності ефекту проводять радикальне втручання із усуненням причини пневмотораксу.

Рис. 14.20.Зашивання проникаючої рани грудної стінки (з: Петровський Б.В., 1971)

Операції при пораненнях серця. Поранення серця поділяються на наскрізні, сліпі, дотичні, проникні та непроникні. Проникаючі поранення серця супроводжуються вираженою, часто смертельною кровотечею. Непроникні поранення мають відносно сприятливий перебіг. Важливо надати екстрену допомогу. Під ендотрахеальним наркозом здійснюють передній або передньобоковий доступ по п'ятому-шостому міжребер'ю зліва, залежно від локалізації поранення. Розкривають плевральну порожнину, видаляють кров, широко розкривають перикард. Після видалення крові з порожнини перикарда притискають пальцем лівої руки рану серця та накладають вузлові шви на міокард, перикард вшивають рідкими швами. Рану грудної стінки зашивають, плевральну порожнину дренують.

14.12. РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ЛЕГКИХ

Оперативним доступом при операціях на легенях є передньобокова, бічна, задньостороння торакотомія (розтин грудної стінки).

До радикальних операцій на легенях відносяться: пневмонектомія, лобектомія та сегментарна резекція, або сегментектомія.

Пневмонектомія – це операція видалення легені. Ключовим етапом пневмонектомії є перетин кореня легені після попередньої перев'язки або прошивання його основних елементів: головного бронха, легеневої артерії та легеневих вен.

У сучасній хірургії легень цей етап виконують із застосуванням зшиваючих апаратів: УКБ - ушивача кукси бронха - для накладання скобкового шва на головний бронх і УКЛ - ушивача кореня легені - для накладання дворядкового скобкового шва на легеневі судини кореня легені.

Лобектомія - операція видалення однієї частки легені.

Сегментарна резекція – операція видалення одного або кількох уражених сегментів легені. Такі операції є найбільш щадними і найчастіше застосовуються серед інших радикальних операцій на легенях. Використання при цих операціях зшиваючих апаратів (УКЛ, УО - ушивача органів) для прошивки тканини

легких і сегментарних ніжок спрощує техніку операції, вкорочує час її виконання, підвищує надійність оперативної техніки.

14.13. ОПЕРАЦІЇ НА СЕРЦЕ

Операції на серці становлять основу великого розділу сучасної хірургії – кардіохірургії. Кардіохірургія сформувалася до середини ХХ століття і продовжує інтенсивно розвиватися. Швидкому розвитку кардіохірургії сприяли досягнення цілого ряду теоретичних та клінічних дисциплін, до яких належать нові дані з анатомії та фізіології серця, нові методи діагностики (катетеризація серця, коронарографія та ін.), нова апаратура, насамперед апаратура для штучного кровообігу, створення великих, добре оснащених кардіохірургічних центрів.

На сьогодні на серці виконують такі операції залежно від виду патології:

Операції при пораненнях серця у вигляді ушивання ран серця (кардіографії) та видалення сторонніх тіл зі стінки та порожнин серця;

операції при перикардитах;

Операції при вроджених та набутих пороках серця;

Операції при ішемічній хворобі серця;

Операції при аневризмах серця;

Операції при тахіаритміях та блокадах;

Операції з трансплантації серця.

Таким чином, за всіх основних видів ураження серця можливе за показаннями хірургічне лікування. При цьому більшість складають операції при вадах серця та ішемічної хвороби серця, які є основою сучасної кардіохірургії.

Оперативні втручання, що виконуються при пороках серця та великих судин, представлені у наступній класифікації.

Види операцій при пороках серця та великих судин: I. Операції на присердних судинах.

А. Операції при відкритій артеріальній протоці:

1. Перев'язка артеріальної протоки.

2. Розсічення та ушивання кінців артеріальної протоки.

3. Резекція та ушивання кінців артеріальної протоки.

Б. Операції при коарктації аорти:

1. Резекція з анастомозом кінець кінець.

2. Резекція та протезування аорти.

3. Істмопластика.

4. Обхідне шунтування аорти.

В. Міжсудинні анастомози при зошиті Фалло. Г. Операції під час транспозиції судин.

ІІ. Операції на внутрішньосерцевій перегородці.

А. Операції при дефектах міжпередсердної перегородки як

ушивання або пластики дефекту. Б. Операції при дефектах міжшлуночкової перегородки як

ушивання або пластики дефекту.

ІІІ. Операції на клапанах серця.

A. Комісуротомії та вальвулотомії при стенозах клапанів: мітрального, трикуспідального, клапанів аорти та легеневого стовбура.

Б. Протезування клапанів.

B. Пластика стулок клапанів.

Наведена класифікація дає уявлення про різноманітність операцій при різних вроджених та набутих пороках серця.

Значні можливості має кардіохірургія в лікуванні ішемічної хвороби серця. До таких операцій належать:

1. Аортокоронарне шунтування, сутність якого полягає у використанні вільного аутотрансплантата з великої підшкірної вени стегна хворого, який анастомозують одним кінцем із висхідною аортою, а іншим - з вінцевою артерією або її гілкою дистальніше місця звуження.

2. Вінцево-грудний анастомоз, при якому одну із внутрішніх грудних артерій анастомозують з вінцевою артерією або її гілкою.

3. Балонна дилатація звуженого місця вінцевої артерії за допомогою введеного в артерію катетера з балончиком.

4. Стентування вінцевої артерії, що полягає у введенні в звужене місце через катетер внутрішньосудинний стента - пристрої, що перешкоджає звуженню артерії.

Перші дві операції покращують кровопостачання міокарда шляхом створення манівці для крові в обхід звуженої ділянки вінцевої артерії або її великої гілки. Наступні дві операції розширюють звужену ділянку вінцевої артерії, покращуючи цим кровопостачання міокарда.

14.14. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

14.1. Визначте послідовність розташування шарів грудної стінки у передньоверхній ділянці грудей:

1. Великий грудний м'яз.

2. Внутрішньогродна фасція.

3. Грудна фасція.

4. Шкіра.

5. Мала грудна м'яз і ключично-грудна фасція.

6. Парієтальна плевра.

7. Поверхнева фасція.

8. Підшкірна жирова клітковина.

9. Ребра та міжреберні м'язи.

10. Субпекторальне кліткове простір.

14.2. У молочній залозі кількість радіально розташованих часточок дорівнює:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсула молочної залози утворена:

1. Ключично-грудною фасцією.

2. Поверхневою фасцією.

3. Поверхневим листком власної фасції грудей.

14.4. Метастазування при раку молочної залози може відбуватися у різні групи регіонарних лімфатичних вузлів під впливом низки конкретних умов, зокрема локалізації пухлини. Визначте найбільш ймовірну групу лімфатичних вузлів, куди може статися метастазування, при локалізації пухлини у верхньому відділі молочної залози:

1. Грудинні.

2. Підключичні.

3. Пахвові.

4. Субпекторальні.

14.5. Розташування судин та нерва в міжреберному судинно-нервовому пучку зверху вниз таке:

1. Артерія, вена, нерв.

2. Відень, артерія, нерв.

3. Нерв, артерія, вена.

4. Відень, нерв, артерія.

14.6. Міжреберний судинно-нервовий пучок найбільше виступає з-під краю ребра:

1. На передній стінці грудей.

2. На бічній стінці грудей.

3. На задній стінці грудей.

14.7. Випіт у плевральній порожнині перш за все починає накопичуватися в синусі:

1. Реберно-діафрагмальний.

2. Реберно-средостенно.

3. Середньо-діафрагмальний.

14.8. Визначте найчастіше місце плевральної пункції шляхом зіставлення одного цифрового та одного літерного варіанта.

1. Між передньою та середньою пахвовими лініями.

2. Між середньої та задньої пахвової лініями.

3. Між середньою пахвовою та лопатковою лініями.

A. У шостому чи сьомому міжребер'ї. Б. У сьомому чи восьмому міжребер'ї.

B. У восьмому чи дев'ятому міжребер'ї.

14.9. При виконанні плевральної пункції голку через міжреберний проміжок слід проводити:

1. Біля нижнього краю вищого ребра.

2. На середині відстані між ребрами.

3. У верхнього краю нижнього ребра.

14.10. Пневмоторакс як ускладнення плевральної пункції може виникнути:

1. При пошкодженні голкою легені.

2. У разі пошкодження голкою діафрагми.

3. Через пункційну голку.

14.11. Внутрішньочеревна кровотеча як ускладнення плевральної пункції може виникнути внаслідок пошкодження:

1. Діафрагми.

2. Печені.

3. Селезінки.

14.12. У воротах лівої легені головний бронх та легеневі судини розташовуються зверху вниз у такому порядку:

1. Артерія, бронх, вени.

2. Бронх, артерія, вени.

3. Відня, бронх, артерія.

14.13. У воротах правої легені головний бронх та легеневі судини розташовуються зверху вниз у такому порядку:

1. Артерія, бронх, вени.

2. Бронх, артерія, вени.

3. Відня, бронх, артерія.

14.14. Пайовий бронх у розгалуженні бронхів легені є:

1. Бронхом 1-го порядку.

2. Бронхом 2-го порядку.

3. Бронхом 3-го порядку.

4. Бронхом 4-го порядку.

14.15. Сегментарний бронх у розгалуженні бронхів легені є:

1. Бронхом 1-го порядку.

2. Бронхом 2-го порядку.

3. Бронхом 3-го порядку.

4. Бронхом 4-го порядку.

14.16. Сегмент легені - це ділянка легені, в якій:

1. Розгалужується сегментарний бронх.

2. Розгалужуються сегментарний бронх та гілка легеневої артерії 3-го порядку.

3. Розгалужуються сегментарний бронх, гілка легеневої артерії 3-го порядку та формується відповідна вена.

14.17. Кількість сегментів у правій легені дорівнює:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Кількість сегментів у лівій легені частіше дорівнює:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Встановіть відповідність назв сегментів верхньої та середньої часткою правої легені їх порядковим номерам:

1. I сегмент. А. Латеральний.

2. ІІ сегмент. Б. Медіальний.

3. ІІІ сегмент. В. Верхівковий.

4. IV сегмент. Г. Передній.

5. V сегмент. Д. Задній.

14.20. У верхній частині правої легені є сегменти:

1. Верхівковий, латеральний, медіальний.

2. Верхівковий, задній, передній.

3. Верхівковий, верхній та нижній язичкові.

4. Передній, медіальний, задній.

5. Передній, латеральний, задній.

14.21. Верхній і нижній язичкові сегменти є:

14.22. Медіальний та латеральний сегменти є:

1. Верхній частці правої легені.

2. Верхній частині лівої легені.

3. Середній частці правої легені.

4. Нижній частині правої легені.

5. Нижній частині лівої легені.

14.23. Встановіть відповідність назв сегментів нижньої частки лівої та правої легені їх порядковим номерам:

1. VI сегмент. А. Передній базальний.

2. VII сегмент. Б. Задній базальний.

3. VIII сегмент. В. Верхівковий (верхній).

4. IX сегмент. Г. Латеральний базальний.

5. X сегмент. Д. Медіальний базальний.

14.24. Серед сегментів верхньої частки лівої легені можуть зливатися два з перерахованих:

1. Верхівковий.

2. Задній.

3. Передній.

4. Верхній язичковий.

5. Нижній язичковий.

14.25. Серед перерахованих сегментів нижньої частки лівої легені можуть бути відсутні:

1. Верхівковий (верхній).

2. Задній базальний.

3. Латеральний базальний.

4. Медіальний базальний.

5. Передній базальний.

14.26. Найбільш тяжкі порушення спостерігаються при пневмотораксі:

1. Відкритим.

2. Закритим.

3. Клапан.

4. Спонтанний.

5. Комбінованому.

14.27. Встановіть відповідність органів відділам середостіння:

1. Переднє середостіння. А. Вилочкова залоза.

2. Заднє середостіння. Б. Стравохід.

В. Серце із перикардом. Р. Трахея.

14.28. Встановіть відповідність судин відділам середостіння:

1. Переднє середостіння.

2. Заднє середостіння.

A. Верхня порожня вена.

Б. Внутрішні грудні артерії.

B. Висхідна аорта. Г. Грудна протока. Д. Дуга аорти.

Е. Легеневий стовбур.

Ж. Східна аорта.

З. Непарна та напівнепарна вени.

14.29. Визначте послідовність розташування спереду назад анатомічних утворень:

1. Дуга аорти.

2. Трахея.

3. Вилочкова залоза.

4. Плечоголовні вени.

14.30. Біфуркація трахеї по відношенню до грудних хребців знаходиться на рівні:

14.31. Серце знаходиться в нижньому відділі переднього середостіння асиметрично по відношенню до серединної площини тіла. Визначте правильний варіант такого розташування:

1. 3/4 зліва, 1/4 праворуч

2. 2/3 ліворуч, 1/3 праворуч

3. 1/3 ліворуч, 2/3 праворуч

4. 1/4 зліва, 3/4 праворуч

14.32. Встановіть відповідність між положенням оболонок стінки серця та їх номенклатурними назвами:

1. Внутрішня оболонка стінки серця А. Міокард.

2. Середня оболонка стінки серця Б. Перікард.

3. Зовнішня оболонка стінки серця В. Ендокард.

4. Навколосерцева сумка Г. Епікард.

14.33. Подвійні назви поверхонь серця відображають його просторове положення та ставлення до навколишніх анатомічних утворень. Встановіть відповідність синонімів назв поверхонь серця:

1. Бічна.

2. Задня.

3. Нижня.

4. Передня

A. Грудино-реберна. Б. Діафрагмальна.

B. Легенева.

Г. Хребетна.

14.34. У дорослих правий кордон серця проектується у другому-четвертому міжребер'ях найчастіше:

1. Праворуч грудини.

2. На 1-2 см назовні від правого краю грудини.

3. По правій парастернальній лінії.

4. По правій среднеключичной лінії.

14.35. У дорослих верхівка серця найчастіше проектується:

1. У четвертому межреберье назовні від среднеключичной лінії.

2. У четвертому межреберье досередини від среднеключичной лінії.

3. У п'ятому межреберье назовні від среднеключичной лінії.

4. У п'ятому межреберье досередини від среднеключичной лінії.

14.36. Анатомічна проекція трикуспідального клапана знаходиться за правою половиною тіла грудини на лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини:

14.37. Анатомічна проекція мітрального клапана знаходиться за лівою половиною тіла грудини на лінії, що з'єднує місця прикріплення до грудини:

1. 4-го правого та 2-го лівого реберних хрящів.

2. 5-го правого та 2-го лівого реберних хрящів.

3. 5-го правого та 3-го лівого реберних хрящів.

4. 6-го правого та 3-го лівого реберних хрящів.

5. 6-го правого та 4-го лівого реберних хрящів.

14.38. Клапан аорти проектується:

1. Позаду лівої половини грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

2. Позаду лівої половини грудини лише на рівні третього межреберья.

3. Позаду правої половини грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

4. Позаду правої половини грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

14.39. Клапан легеневого стовбура проектується:

1. Позаду лівого краю грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

2. Позаду правого краю грудини лише на рівні прикріплення других реберних хрящів.

3. Позаду лівого краю грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

4. Позаду правого краю грудини лише на рівні прикріплення третіх реберних хрящів.

14.40. При аускультації серця робота мітрального клапана найкраще вислуховується:

2. Вище анатомічної проекції у другому міжребер'ї ліворуч від грудини.

3. Нижче і ліворуч від анатомічної проекції в четвертому міжребер'ї зліва від грудини.

4. Нижче і лівіше анатомічної проекції у п'ятому міжребер'ї на верхівці серця.

14.41. При аускультації серця робота тристулкового клапана найкраще вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

2. Вище анатомічної проекції на ручці грудини.

3. Нижче анатомічної проекції лише на рівні прикріплення до грудині 6-го правого реберного хряща.

4. Нижче анатомічної проекції на мечоподібному відростку.

14.42. При аускультації серця робота клапана легеневого стовбура вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

14.43. При аускультації серця робота клапана аорти вислуховується:

1. На точці його анатомічної проекції.

2. У другому міжребер'ї у правого краю грудини.

3. У другому міжребер'ї біля лівого краю грудини.

14.44. Встановіть правильну послідовність частин провідної системи серця:

1. Міжвузлові пучки.

2. Ніжки передсердно-шлуночкового пучка.

3. Передсердно-шлуночковий пучок (Гіса).

4. Передсердно-шлуночковий вузол.

5. Передсердні пучки.

6. Синусно-передсердний вузол.

14.45. Велика вена серця розташовується:

1. У передній міжшлуночковій та правому відділі вінцевої борозни.

2. У передній міжшлуночковій та лівому відділі вінцевої борозни.

3. У задній міжшлуночковій та правому відділі вінцевої борозни.

4. У задній міжшлуночковій та лівому відділі вінцевої борозни.

14.46. Вінцевий синус серця розташовується:

1. У передній міжшлуночковій борозні.

2. У задній міжшлуночковій борозні.

3. У лівому відділі вінцевої борозни.

4. У правому відділі вінцевої борозни.

5. У задньому відділі вінцевої борозни.

14.47. Вінцевий синус серця впадає в:

1. Верхню порожню вену.

2. Нижню порожню вену.

3. Праве передсердя.

4. Ліве передсердя.

14.48. Передні вени серця впадають:

1. У велику вену серця.

2. У вінцевий синус серця.

3. У праве передсердя.

14.49. Пункція перикарда виконується у точці Ларрея. Вкажіть місце її розташування:

1. Між мечоподібним відростком та лівою реберною дугою.

2. Між мечоподібним відростком та правою реберною дугою.

3. У четвертому міжребер'ї ліворуч від грудини.

1. Під кутом 90? до поверхні тіла.

2. Вгору під кутом 45? до поверхні тіла.

3. Вгору та вліво під кутом 45? до поверхні тіла.

14.51. При виконанні пункції перикарда голку проводять у пазуху порожнини перикарду:

1. Косую.

2. Передньонижню.