Operace na hrudníku operativní chirurgie. Anatomická a topografická data laterální hrudní stěny zvířat. Přední oblast hrudníku

14.1. HRANICE A REGIONY PRSU

Hrudník je horní část těla, jejíž horní hranice probíhá podél okraje jugulárního zářezu hrudní kosti, klíčních kostí a dále podél linie akromioklavikulárních kloubů k vrcholu trnového výběžku VII krčního obratle . Dolní hranice probíhá od báze xiphoidního výběžku hrudní kosti podél okrajů žeberních oblouků, předních konců XI a XII žeber a dále podél spodního okraje XII žeber k trnovému výběžku XII hrudního obratle . Hrudník se dělí na hrudní stěnu a hrudní dutinu.

Na hrudní stěně (přední a zadní) se rozlišují následující topografické a anatomické oblasti (obr. 14.1):

Presternální oblast nebo přední střední oblast hrudníku;

Hrudní oblast nebo přední oblast horní části hrudníku;

Inframamární oblast nebo přední dolní oblast hrudníku;

Vertebrální oblast nebo zadní mediální oblast hrudníku;

Oblast lopatky nebo zadní horní oblast hrudníku;

Subskapulární oblast nebo zadní dolní oblast hrudníku. Poslední tři oblasti se podle mezinárodní anatomické terminologie týkají oblastí zad.

Hrudní dutina je vnitřní prostor hrudníku, ohraničený nitrohrudní fascií, která vystýlá hrudník a bránici. Obsahuje mediastinum, dvě pleurální dutiny, pravou a levou plíci.

Kostní základ tvoří hrudník, tvořený hrudní kostí, 12 páry žeber a hrudní páteří.

Rýže. 14.1. Oblasti hrudníku:

1 - presternální oblast; 2 - pravá oblast hrudníku; 3 - oblast levého hrudníku; 4 - pravá inframamární oblast; 5 - levá inframamární oblast; 6 - oblast obratle; 7 - levá oblast lopatky; 8 - pravá oblast lopatky; 9 - levá podlopatková oblast; 10 - pravá podlopatková oblast

14.2. HRUDNÍ STĚNA

14.2.1. Presternální oblast nebo přední střední oblast hrudníku

Hranicepresternální oblast (regio presternalis) odpovídají hranicím projekce hrudní kosti.

Venkovní památky: rukojeť hrudní kosti, tělo hrudní kosti, sternální úhel, xiphoidní výběžek hrudní kosti, jugulární zářez rukojeti hrudní kosti.

Vrstvy.Kůže je tenká, nehybná, inervovaná větvemi nadklíčkových nervů. Podkožní tuková tkáň není vyjádřena, obsahuje podkožní žíly, tepny a nervy. Povrchová fascie srůstá spolu s vlastní fascií, která má charakter husté aponeurotické ploténky připájené k periostu hrudní kosti.

Tepny, žíly, nervy, lymfatické uzliny. Vnitřní hrudní tepna probíhá podél okraje hrudní kosti a je umístěna na zadní ploše žeberních chrupavek. Anastomózuje s mezižeberními tepnami, doprovázenými stejnojmennými žilami. Podél průběhu vnitřních hrudních cév v mezižeberních prostorech jsou peristernální lymfatické uzliny.

14.2.2. Hrudní oblast nebo přední oblast horní části hrudníku

Hraniceoblast hrudníku (regio pectoralis): horní - dolní okraj klíční kosti, dolní - okraj žebra III, mediální - okraj hrudní kosti, boční - přední okraj deltového svalu.

Venkovní památky: klíční kost, žebra, mezižeberní prostory, korakoidní výběžek lopatky, zevní okraj m. pectoralis major, subclavia fossa, přední okraj m. deltoideus, delto-prsní rýha.

Vrstvy(obr. 14.2). Kůže je tenká, pohyblivá, odebraná v záhybu, kožní přívěsky: pot, mazové žlázy, vlasové folikuly. Inervace kůže se provádí větvemi supraklavikulárních nervů (větve cervikálního plexu), kožními větvemi prvního a třetího interkostálního nervu. Podkožní tkáň je špatně exprimována, obsahuje dobře definovanou žilní síť (vv. perforantes), tepny, které vyživují kůži (aa. perforantes) a supraklavikulární nervy z cervikálního plexu, stejně jako přední a boční větve mezižeberních nervů. Povrchová fascie obsahuje vlákna m. platysma. Vlastní fascie hrudníku je reprezentována tenkou destičkou, která laterálně přechází do axilární fascie a nahoře je spojena s povrchovou vrstvou vlastní fascie krku. Fascia pokrývá velký pectoralis, serratus anterior. Při sestupu dolů přechází vlastní fascie hrudníku do vlastní fascie břicha.

Velký prsní sval představuje první svalovou vrstvu. Další vrstvou je hluboká fascie hrudníku neboli klavikulárně-hrudní fascie (připojená ke korakoidnímu výběžku lopatky, klíční kosti a horních žeber), která tvoří pochvu pro podklíčkové a prsní svaly (druhá vrstva svalů ), pochva pro axilární cévy, kmeny brachiálního plexu v oblasti klíční kosti a korakoidního výběžku, reprezentované hustou deskou; na dolním okraji velkého prsního svalu splývá s vlastní fascií hrudníku.

V této oblasti se rozlišují dva buněčné prostory. Povrchový subpektorální buněčný prostor se nachází mezi velkým prsním svalem a klavikulárně-hrudní fascií, je nejvýraznější v blízkosti klíční kosti a komunikuje s buněčnou tkání podpaží. Hluboký subpektorální buněčný prostor se nachází mezi zadním povrchem malého prsního svalu a hlubokým listem klavikulárně-hrudní fascie.

Rýže. 14.2.Schéma vrstev oblasti hrudníku na sagitálním řezu: 1 - kůže; 2 - podkoží; 3 - povrchová fascie; 4 - mléčná žláza; 5 - vlastní fascie hrudníku; 6 - velký prsní sval; 7 - mezihrudní buněčný prostor; 8 - klavikulární-hrudní fascie; 9 - podklíčkový sval; 10 - malý prsní sval; 11 - subpektorální buněčný prostor; 12 - vnější mezižeberní sval; 13 - vnitřní mezižeberní sval; 14 - intrathorakální fascie; 15 - prepleurální tkáň; 16 - parietální pleura

Tepny, žíly a nervy. Větve laterálních hrudních, interkostálních, vnitřních hrudních a torakoakromiálních tepen. Tepny doprovázejí stejnojmenné žíly. Svaly jsou inervovány větvemi z laterálních a mediálních prsních nervů a svalovými větvemi brachiálního plexu.

Lymfodrenáž v hrudních, axilárních a parasternálních lymfatických uzlinách.

14.2.3. Topografie mezižeberního prostoru

Mezižeberní prostor - prostor mezi sousedními žebry, ohraničený zvenčí hrudní fascií, zevnitř - vnitřní

ztuhlost fascie; obsahuje

zevní a vnitřní mezižeberní svaly a mezižeberní neurovaskulární svazek (obr. 14.3).

Zevní mezižeberní svaly vyplňují mezižeberní prostor od páteře vzadu až po žeberní chrupavky vpředu, aponeuróza jde od žeberních chrupavek k hrudní kosti, směr svalových vláken je šikmo shora dolů a dopředu. Vnitřní mezižeberní svaly probíhají od rohů žeber k hrudní kosti. Svalová vlákna mají opačný směr – zdola nahoru a dozadu. Mezi vnějšími a vnitřními mezižeberními svaly je vlákno, ve kterém leží mezižeberní cévy a nervy. Mezižeberní cévy a nervy probíhají podél spodního okraje žebra od žeberního úhlu ke střední axilární linii v žeberní rýze, pak není neurovaskulární svazek chráněn žebrem. Nejvyšší pozici zaujímá mezižeberní žíla, pod ní leží tepna a ještě nižší - mezižeberní nerv. Vzhledem k poloze neurovaskulárního svazku musí být pleurální punkce provedena v sedmém-osmém mezižeberním prostoru po

Rýže. 14.3.Topografie mezižeberního prostoru:

I - žebro; 2 - mezižeberní žíla; 3 - interkostální tepna; 4 - mezižeberní nerv; 5 - vnitřní mezižeberní sval; 6 - vnější mezižeberní sval; 7 - plíce; 8 - viscerální pleura; 9 - parietální pleura; 10 - pleurální dutina;

II - intrathorakální fascie; 12 - vlastní fascie hrudníku; 13 - pilovitý přední sval

di midaxilární linie, přímo na horním okraji spodního žebra.

Za vnitřním mezižeberním svalem je malá vrstva volného vlákna, dále - intrathorakální fascie, prepleurální vlákno, parietální pleura.

Znaky anatomické stavby a topografie mezižeberních prostorů mají velký klinický význam, protože jsou místem pro provádění pleurální punkce a torakotomie (otevření hrudní dutiny) při operacích na plicích.

14.3. KLINICKÁ ANATOMIE PRSU

Mléčná žláza se nachází u žen na úrovni III-VII žeber mezi parasternální a přední axilární linií. Struktura mléčné žlázy je složitá alveolární žláza. Skládá se z 15-20 laloků, obklopených a oddělených ostruhami povrchové fascie, která shora fixuje žlázu ke klíční kosti podpůrným vazem. Lobuly žlázy jsou umístěny radiálně, vylučovací kanály jdou podél poloměrů k bradavce, kde končí otvory, které tvoří předběžné expanze ve formě ampulí. V oblasti mléčné žlázy je několik vrstev vláken: mezi kůží a povrchovou fascií, mezi vrstvami povrchové fascie, mezi zadní vrstvou povrchové fascie a vlastní hrudní fascií. Železo je spojeno s hlubokými vrstvami kůže silnými pojivovými přepážkami.

dodávka krvemléčná žláza pochází ze tří zdrojů: z vnitřních hrudních, laterálních hrudních a mezižeberních tepen.

Venózní odtokz povrchových částí žlázy jde do podkožní žilní sítě a dále do axilární žíly, z tkáně žlázy - do hlubokých žil, které doprovázejí výše uvedené tepny.

Inervace.Kůže v oblasti mléčné žlázy je inervována větvemi supraklavikulárních nervů (větve cervikálního plexu), bočními větvemi druhého až šestého interkostálního nervu. Inervace žlázové tkáně se provádí větvemi prvního až pátého mezižeberního nervu, supraklavikulárního (z cervikálního plexu), předního prsního nervu (z brachiálního plexu) a také vlákny sympatických nervů, které se dostávají do žlázy přes plexus. cévy.

Způsoby lymfatické drenáže (Obrázek 14.4). Lymfatické cévy a regionální lymfatické uzliny prsu mají velký klinický význam, především jako cesty pro metastázy karcinomu prsu. V žláze se rozlišují dvě lymfatické sítě - povrchová a hluboká, úzce propojené. Abdukční lymfatické cévy z laterální části žlázy směřují do axilární

Rýže. 14.4.Způsoby lymfodrenáže z mléčné žlázy (od: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrotorakální lymfatické uzliny; 2 - parasternální lymfatické uzliny; 3 - mezihrudní lymfatické uzliny (Rotter); 4 - lymfatické cévy do uzlin epigastrické oblasti; 5 - Bartelsova lymfatická uzlina; 6 - lymfatická uzlina Zorgius; 7 - subskapulární lymfatické uzliny; 8 - laterální axilární lymfatické uzliny; 9 - centrální axilární lymfatické uzliny; 10 - podklíčkové lymfatické uzliny;

II - supraklavikulární lymfatické uzliny

lymfatické uzliny, tyto cévy jsou ve většině případů přerušeny lymfatickou uzlinou nebo uzlinami (Zorgius) umístěnými pod spodním okrajem velkého prsního svalu v úrovni žeber. Tyto

uzliny u rakoviny prsu jsou postiženy dříve než ostatní. Z horní části žlázy dochází k odtoku lymfy hlavně do podklíčkových a supraklavikulárních, jakož i axilárních lymfatických uzlin, z mediální části mléčné žlázy - do parasternálních lymfatických uzlin umístěných podél vnitřní hrudní tepny a žíly, z spodní část žlázy - do lymfatických uzlin a cév preperitoneální celulózy a subdiafragmatických lymfatických uzlin. Z hlubokých vrstev žlázy dochází k odtoku lymfy do lymfatických uzlin umístěných mezi velkým a malým prsním svalem.

U rakoviny prsu se rozlišují následující způsoby jejího metastázování:

Pektorální - do paramamárních a dále do axilárních lymfatických uzlin;

Subclavian - v podklíčkových lymfatických uzlinách;

Parasternální - v peristernálních lymfatických uzlinách;

Retrosternální - přímo do mediastinálních lymfatických uzlin, obchází parasternální;

Kříž - v axilárních lymfatických uzlinách opačné strany a v mléčné žláze.

14.4. PLEURA A PLEURÁLNÍ DUTINY

Pleura je serózní membrána umístěná v hrudní dutině po stranách mediastina. V každé polovině hrudní dutiny v pohrudnici se rozlišuje parietální a viscerální, neboli plicní, pohrudnice. V parietální pleuře se rozlišuje kostální, mediastinální a brániční část. Mezi parietální a viscerální pleurou se vytvoří uzavřená štěrbinovitá dutina pleury nebo pleurální dutina, která obsahuje malé množství (až 35 ml) serózní tekutiny a obklopuje plíce ze všech stran.

Viscerální pleura pokrývá plíce. U kořene plic přechází viscerální pleura do mediastinální části parietální pleury. Pod kořenem plic tvoří tento přechod plicní ligamentum.

Hranice.Horní část temenní pleury - kopule pohrudnice - vyúsťuje horním hrudním otvorem do spodní části krku a dosahuje úrovně příčného výběžku VII krčního obratle.

Poranění dolní části krku proto může být doprovázeno poškozením pleury a pneumotoraxu.

Přední hranice pohrudnice je linií přechodu žeberní části pohrudnice do mediastina. Přední hranice levé a pravé pleury za tělem hrudní kosti na úrovni II-IV žeber jsou umístěny svisle, paralelně k sobě. Vzdálenost mezi nimi je až 1 cm.Nad a pod touto úrovní se přední hranice pravé a levé pleury rozbíhají a tvoří horní a dolní interpleurální pole. V horním interpleurálním poli u dětí je brzlík, u dospělých - tuková tkáň. V dolním interpleurálním poli přiléhá srdce kryté osrdečníkem přímo k hrudní kosti. U perkuse je absolutní srdeční tupost stanovena v těchto mezích.

Spodní hranice parietální pleury (obr. 14.5) začíná od chrupavky žebra VI, jde dolů, ven a dozadu, kříží se podél střední klavikulární linie žebra VII, podél střední axilární linie X žebra, podél linie lopatky XI žebro, podél linie obratle XII žebro.

Pleurální dutiny. Pod pleurálním sinem rozumíme prohloubení pleurální dutiny, která se nachází podél linie přechodu jedné části parietální pleury do druhé.

Rýže. 14.5.Skeletotopie pohrudnice a plic: a - pohled zepředu; b - pohled zezadu. Tečkovaná čára je hranice pohrudnice; čára - hranice plic.

1 - horní interpleurální pole; 2 - dolní interpleurální pole; 3 - kostální-frenický sinus; 4 - nižší podíl; 5 - průměrný podíl; 6 - horní radlice

V každé pleurální dutině se rozlišují tři pleurální dutiny: kostodiafragmatický (sinus costodiaphragmaticus), kostomediastinální (sinus costomediastinalis) a diafragmatický mediastinální (sinus diaphragmomediastinalis).

Nejhlubší a klinicky významný je kostofrenní sinus, umístěný vlevo a vpravo kolem odpovídající kopule bránice v místě přechodu žeberní části parietální pleury v brániční. Nejhlubší je vzadu. Plíce do tohoto sinu nevstoupí ani při maximální expanzi v nádechové fázi. Kostofrenický sinus je nejčastějším místem pro pleurální punkci.

14.5. KLINICKÁ ANATOMIE PLIC

V každé plíci se rozlišuje apex a baze, žeberní, mediastinální a brániční povrch. Na mediastinální ploše jsou branky plíce, srdeční otisk má i levá plíce (obr. 14.6).

Nomenklatura bronchopulmonálních segmentů (obr. 14.7)

Levá plíce je rozdělena interlobární štěrbinou na dva laloky: horní a dolní. Pravá plíce je rozdělena dvěma interlobárními štěrbinami na tři laloky: horní, střední a dolní.

Hlavní bronchus každé plíce je rozdělen na lobární bronchy, ze kterých odcházejí bronchy 3. řádu (segmentové bronchy). Segmentové bronchy tvoří spolu s okolní plicní tkání bronchopulmonální segmenty. Bronchopulmonální segment - úsek plic, ve kterém je segmentální bronchus a větev plicnice.

Rýže. 14.6.Mediální povrchy a brány plic (od: Sinelnikov R.D., 1979)

a - levá plíce: 1 - vrchol plíce; 2 - bronchopulmonální lymfatické uzliny; 3 - pravý hlavní bronchus; 4 - pravá plicní tepna; 5 - pobřežní plocha; 6 - pravé plicní žíly; 7 - vertebrální část; 8 - plicní vaz; 9 - membránová plocha; 10 - spodní okraj; 11 - průměrný podíl; 12 - srdeční deprese; 13 - náběžná hrana; 14 - mediastinální část; 15 - horní radlice; 16 - místo průsečíku pleury;

b - pravá plíce: 1 - vrchol plíce; 2 - místo průsečíku pohrudnice; 3 - mediastinální část; 4 - horní radlice; 5 - levé plicní žíly; 6 - horní radlice; 7 - srdeční deprese; 8 - srdeční zářez; 9, 17 - šikmý zářez; 10 - jazyk levé plíce; 11 - spodní okraj; 12 - nižší podíl; 13 - plicní vaz; 14 - bronchopulmonální lymfatické uzliny; 15 - pobřežní plocha; 16 - levý hlavní bronchus; 18 - levá plicní tepna

Rýže. 14.7.Segmenty plic (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - pobřežní plocha: 1 - apikální segment horního laloku; 2 - zadní segment horního laloku; 3 - přední segment horního laloku; 4 - laterální segment středního laloku vpravo, horní lingvální segment horního laloku vlevo;

5 - mediální segment středního laloku vlevo, dolní-lingulární segment horního laloku vpravo; 6 - apikální segment dolního laloku; 7 - mediální bazální segment; 8 - přední bazální segment; 9 - boční bazální segment; 10 - zadní bazální segment;

6 - mediastinální plocha: 1 - apikální segment horního laloku; 2 - zadní segment horního laloku; 3 - přední segment horního laloku; 4 - laterální segment středního laloku vpravo, horní lingvální segment horního laloku vlevo; 5 - mediální segment středního laloku vlevo, dolní-lingulární segment horního laloku vpravo; 6 - apikální segment dolního laloku; 7 - mediální bazální segment; 8 - přední bazální segment; 9 - boční bazální segment; 10 - zadní bazální segment

tepny 3. řádu. Segmenty jsou odděleny vazivovými přepážkami, ve kterých procházejí intersegmentální žíly. Každý segment, kromě názvu, který odráží jeho polohu v plicích, má sériové číslo, které je v obou plicích stejné.

V levé plíci mohou apikální a zadní segmenty splývat v jeden, apikálně-zadní (C I-II). Mediální bazální segment může chybět. V takových případech se počet segmentů v levé plíci sníží na 9.

plicní kořen(radix pulmonis) - soubor anatomických struktur umístěných mezi mediastinem a hilem plic a pokrytých přechodnou pleurou. Složení kořene plic zahrnuje hlavní bronchus, plicní tepnu, horní a dolní plicní žíly, bronchiální tepny a žíly, plicní nervový plexus, lymfatické cévy a uzliny, volné vlákno.

U kořene každé plíce zaujímá hlavní bronchus zadní polohu a před ním se nachází plicní tepna a plicní žíly. Ve vertikálním směru v kořeni a bráně levé plíce zaujímá nejvyšší polohu plicní tepna, dole a dozadu - hlavní bronchus a vpředu a pod - plicní žíly (A, B, C). V kořeni a branách pravé plíce zaujímá hlavní bronchus horní-zadní polohu, přední a spodní - plicní tepnu a ještě nižší - plicní žíly (B, A, C). Skeletotopicky kořeny plic odpovídají úrovni III-IV žeber vpředu a V-VII hrudních obratlů vzadu.

Syntopie kořenů plic. Před pravým bronchem jsou horní dutá žíla, ascendentní aorta, osrdečník, částečně pravá síň, nad a za nepárovou žílou. Za kořenem pravé plíce ve vláknu mezi pravým hlavním bronchem a nepárovou žílou leží pravý bloudivý nerv. Aortální oblouk přiléhá k levému bronchu. Jeho zadní povrch je pokryt jícnem. Levý vagusový nerv se nachází za levým hlavním bronchem. Brniční nervy protínají kořeny obou plic vpředu a procházejí vláknem mezi listy mediastinální pleury a perikardu.

hranice plic.Horní hranice plic se nachází vpředu 3-4 cm nad klíční kostí, za ní odpovídá trnovému výběžku VII krčního obratle. Hranice předního a zadního okraje plic se téměř shodují s hranicemi pohrudnice. Ty spodní jsou jiné.

Spodní hranice pravé plíce odpovídá podél sternální linie chrupavce VI žebra, podél střední klavikulární linie - hornímu okraji VII.

žebra, podél středního axilárního - žebra VIII, podél lopatky - žebra X, podél paravertebrálního - žebra XI.

Dolní hranice levé plíce začíná na chrupavce VI žebra podél parasternální linie kvůli přítomnosti srdečního zářezu, zbývající hranice jsou stejné jako v pravé plíci.

Syntopie plic. Vnější povrch plíce sousedí s vnitřní povrchžebra a hrudní kosti. Na mediastinálním povrchu pravé plíce je vybrání, ke kterému vpředu přiléhá pravá síň, nahoře - drážka z deprese dolní duté žíly, nahoře - drážka z pravé podklíčkové tepny. Za branou leží vybrání z jícnu a těl hrudních obratlů. Na mediálním povrchu levé plíce, před branou, přiléhá levá srdeční komora, nahoře - obloukovitá drážka z počáteční části oblouku aorty, blízko vrcholu - drážka levé podklíčkové a společné karotidy tepna. Za bránou přiléhá hrudní aorta k mediastinální ploše. Spodní, brániční, povrch plíce směřuje k bránici, přes bránici přiléhá pravá plíce k pravému laloku jater, levá plíce k žaludku a slezině.

dodávka krveprobíhá systémem plicních a bronchiálních cév. Bronchiální tepny odcházejí z hrudní aorty, větví se podél průdušek a zásobují krví plicní tkáň, kromě alveolů. Plicní tepny plní funkci výměny plynů a vyživují alveoly. Mezi bronchiálními a plicními tepnami jsou anastomózy.

Venózní odtokz plicní tkáně vedeny přes bronchiální žíly do nepárové nebo polopárové žíly, tzn. do systému horní duté žíly, stejně jako do plicních žil.

inervaceprováděné větvemi sympatického kmene, větvemi bloudivého nervu, stejně jako bráničními a mezižeberními nervy, které tvoří přední a nejvýraznější zadní nervové pleteně.

Lymfatické cévy a uzliny. Lymfatický odtok z plic se provádí hlubokými a povrchovými lymfatickými cévami. Obě sítě se navzájem anastomují. Lymfatické cévy povrchové sítě se nacházejí ve viscerální pleuře a směřují do regionálních bronchopulmonálních lymfatických uzlin. Hluboká síť lymfatických cév se nachází kolem alveol, průdušek, podél průdušek a krevních cév, v pojivové tkáni

oddíly. Lymfatické cévy jdou podél průdušek a cévy do regionálních lymfatických uzlin, po cestě jsou přerušovány lymfatickými uzlinami, které se nacházejí uvnitř plic u kořenů segmentů, laloků plic, rozdělení průdušek a pak jdou do bronchopulmonálních lymfatických uzlin umístěných u bran plic. Eferentní cévy ústí do horních a dolních tracheobronchiálních uzlin, mízních uzlin předního a zadního mediastina, do mízovodu vlevo a do pravého mízovodu.

14.6. MEDIASTINUM

Mediastinum (mediastinum) je chápáno jako komplex orgánů a anatomických útvarů, zaujímající střední polohu v hrudní dutině a ohraničený vpředu hrudní kostí, vzadu hrudní páteří, ze stran mediastinálními částmi parietální pleury ( obr. 14.8, 14.9).

V domácí anatomii a medicíně je obvyklé rozdělit mediastinum na přední a zadní a přední - na horní a dolní část.

Hranicí mezi předním a zadním mediastinem je frontální rovina, která probíhá podél zadních stěn průdušnice a hlavních průdušek. Průdušnice je rozdělena na levý a pravý hlavní průdušek na úrovni IV-V hrudních obratlů.

V horní části předního mediastina jsou postupně zepředu dozadu umístěny: brzlík, pravá a levá brachiocefalická a horní dutá žíla, oblouk aorty a začátek brachiocefalického kmene, který se od něj rozkládá, levá společná karotida a podklíčkové tepny a hrudní trachea.

Nejmohutnější je spodní část předního mediastina, kterou představuje srdce a osrdečník. V zadním mediastinu jsou hrudní jícen, hrudní aorta, nepárové a polonepárové žíly, levý a pravý bloudivý nerv a hrudní kanál.

V mezinárodní anatomické terminologii je uvedena odlišná klasifikace, podle které se rozlišuje horní a dolní mediastinum a v dolní - přední, střední a zadní.

Přední mediastinum je podle této terminologie buněčný prostor mezi zadní plochou hrudní kosti a přední stěnou osrdečníku, ve kterém se nachází levá a pravá vnitřní prsní tepna s doprovodnými žilami a prekordiálními lymfatickými uzlinami. Střední mediastinum obsahuje srdce s osrdečníkem.

Rýže. 14.8.Topografie orgánů mediastina. Pohled zprava (od: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - brachiální plexus; 2 - pravá podklíčková tepna; 3 - klíční kost; 4 - pravá podklíčková žíla; 5 - jícen; 6 - průdušnice; 7 - pravý bloudivý nerv; 8 - pravý brániční nerv a perikardiálně-frenická tepna a žíla; 9 - horní dutá žíla; 10 - vnitřní hrudní tepna a žíla; 11 - levá plicní tepna a žíla; 12 - levá plicní žíla; 13 - srdce s osrdečníkem; 14 - pravý bloudivý nerv; 15 - žebra; 16 - membrána; 17 - nepárová žíla; 18 - sympatický kmen; 19 - pravý hlavní bronchus; 20 - mezižeberní tepna, žíla a nerv

Rýže. 14.9.Topografie orgánů mediastina. Pohled zleva (od: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - kopule pohrudnice; 2, 12 - žebra; 3, 8 - mezižeberní svaly; 4 - levý vagusový nerv; 5 - rekurentní nerv; 6 - sympatický kmen; 7 - interkostální neurovaskulární svazek; 9 - levý hlavní bronchus; 10 - velký celiakální nerv; 11 - semi-nepárová žíla; 13 - aorta; 14 - membrána; 15 - srdce s osrdečníkem; 16 - brániční nerv; 17 - perikardiálně-frenická tepna a žíla; 18 - plicní žíly; 19 - plicní tepna; 20 - vnitřní hrudní tepna a žíla; 21 - horní dutá žíla; 22 - jícen; 23 - hrudní lymfatický kanál; 24 - klíční kost; 25 - levá podklíčková žíla; 26 - levá podklíčková tepna; 27 - brachiální plexus

14.7. KLINICKÁ ANATOMIE SRDCE

Rýže. 14.10.Srdce. Čelní pohled. (Od: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - pravá podklíčková tepna; 2 - pravý bloudivý nerv; 3 - průdušnice; 4 - štítná chrupavka; 5 - štítná žláza; 6 - brániční nerv; 7 - levá společná krkavice; 8 - kmen štítné žlázy; 9 - brachiální plexus; 10 - přední sval skalenový; 11 - levá podklíčková tepna; 12 - vnitřní hrudní tepna; 13 - levý vagusový nerv; 14 - oblouk aorty; 15 - vzestupná aorta; 16 - levé ucho; 17 - arteriální kužel; 18 - levá plíce; 19 - přední interventrikulární sulcus; 20 - levá komora; 21 - horní část srdce; 22 - žeberní-frenický sinus; 23 - pravá komora; 24 - membrána; 25 - brániční pleura; 26 - osrdečník; 27 - žeberní pleura; 28 - pravá plíce; 29 - pravé ucho; 30 - plicní kmen; 31 - horní dutá žíla; 32 - pažní kmen

Anatomická charakteristika.

Formulářa rozměry. Tvar srdce u dospělých se blíží zploštělému kuželu. U mužů je srdce více kuželovité, u žen oválnější. Rozměry srdce u dospělých jsou: délka 10-16 cm, šířka 8-12 cm, předozadní velikost 6-8,5 cm.Hmotnost srdce u dospělých se pohybuje v rozmezí 200-400 g, u mužů průměrně 300 g a 220 g u žen.

Vnější budova. Srdce má základnu, vrchol a povrchy: přední (sternokostální), zadní (vertebrální), dolní (brániční), laterální (plicní; často se popisuje jako levý a pravý okraj srdce).

Na plochách srdce jsou 4 rýhy: koronární (sulcus coronarius), přední a zadní mezikomorové (sulci interventriculares anterior et posterior), interatriální (obr. 14.10).

Komory a chlopně srdce. V pravé síni se rozlišují 3 úseky: sinus vena cava, vlastní síň a pravé ucho. Horní dutá žíla ústí do sinusu duté žíly shora, zespodu dolní duté žíly. Před chlopní dolní duté žíly ústí koronární sinus srdce do síně. Pod spodinou pravého ucha proudí přední žíly srdce do síně a někdy do dutiny ucha.

Na mezisíňovém septu ze strany pravé síně je oválná jamka, ohraničená konvexním okrajem.

V levé síni, stejně jako v pravé, jsou 3 sekce: sinus plicních žil, vlastní síň a levé ucho. Sinus plicních žil tvoří horní část síně a obsahuje otvory 4 plicních žil v rozích horní stěny: dvě pravé (horní a dolní) a dvě levé (horní a dolní).

Dutiny pravé a levé síně komunikují s dutinami odpovídajících komor pravým a levým atrioventrikulárním otvorem, po jehož obvodu jsou připojeny cípy atrioventrikulárních chlopní: pravá - trikuspidální a levá - bicuspidální nebo mitrální. Atrioventrikulární otvory jsou ohraničeny vazivovými prstenci, které jsou nezbytnou součástí pojivové tkáně srdce (obrázek 14.11).

V pravé komoře se rozlišují 3 oddíly: vstupní a svalová, které tvoří samotnou komoru, a vývod neboli arteriální kužel a také 3 stěny: přední, zadní a mediální.

Levá komora je nejvýkonnější částí srdce. Jeho vnitřní povrch má četné masité trabekuly, více

Rýže. 14.11.Vláknitá kostra srdce:

1 - plicní kmen; 2 - aorta; 3 - cípy trikuspidální chlopně; 4 - cípy mitrální chlopně; 5 - membranózní část mezikomorového septa; 6 - pravý vláknitý prstenec; 7 - levý vazivový prstenec;

8 - centrální vláknité těleso a pravý vláknitý trojúhelník;

9 - levý vláknitý trojúhelník; 10 - vaz arteriálního kužele

tenčí než v pravé komoře. V levé komoře jsou vstupní a výstupní úseky umístěny v ostrém úhlu k sobě a pokračují směrem k apexu do hlavního svalového úseku.

převodní systém srdce (Obrázek 14.12). V uzlech převodního systému srdce se v určitém rytmu automaticky generují vzruchové impulsy, které jsou vedeny do kontraktilního myokardu.

Převodní systém zahrnuje sinoatriální a atrioventrikulární uzliny, svazky srdečních vodivých myocytů vycházející z těchto uzlin a jejich větvení ve stěně síní a komor.

Sinoatriální uzel se nachází pod epikardiem na horní stěně pravé síně mezi ústím horní duté žíly a pravým uchem. Uzel obsahuje dva typy buněk: kardiostimulátor (P-buňky), které generují excitační impulsy, a vodič (T-buňky), které tyto impulsy vedou.

Rýže. 14.12.Schéma převodního systému srdce:

1 - sinusově-síňový uzel; 2 - horní svazky; 3 - boční svazky; 4 - spodní nosník; 5 - přední vodorovný nosník; 6 - zadní vodorovný nosník; 7 - přední internodální svazek; 8 - zadní internodální svazek; 9 - atrioventrikulární uzel; 10 - atrioventrikulární svazek (Gisa); 11 - levá noha Jeho svazku; 12 - pravá noha svazku Jeho

Následující vodivé svazky odcházejí ze sinoatriálního uzlu ke stěnám pravé a levé síně: horní svazky (1-2) stoupají ve stěně horní duté žíly podél jejího pravého půlkruhu; dolní svazek směřuje podél zadní stěny pravé síně, větví se na 2-3 větve, k ústí dolní duté žíly; postranní snopce (1-6) se šíří směrem k horní části pravého ucha a končí hřebenovými svaly; mediální snopce (2-3) se přibližují k intervenóznímu svazku umístěnému vertikálně na zadní stěně pravé síně od ústí vena cava inferior ke stěně horní duté žíly; přední horizontální svazek prochází z přední plochy pravé síně

doleva a dosahuje myokardu levého ucha; zadní horizontální svazek jde do levé síně, dává větve do ústí plicních žil.

Atrioventrikulární (atrioventrikulární) uzel se nachází pod endokardem mediální stěny pravé síně na pravém vazivovém trojúhelníku mírně nad střední třetinou báze septálního cípu pravé atrioventrikulární chlopně. V atrioventrikulárním uzlu je výrazně méně P-buněk než v sinoatriálním uzlu. Vzruch do atrioventrikulárního uzlu ze sinoatriálního uzlu se šíří přes 2-3 internodální svazky: přední (Bachmannův svazek), střední (Wenckenbachův svazek) a zadní (Torelův svazek). Internodální svazky jsou umístěny ve stěně pravé síně a mezisíňovém septa.

Z atrioventrikulárního uzlu do myokardu komor odchází His atrioventrikulární svazek, který proniká přes pravý vazivový trojúhelník do membranózní části mezikomorového septa. Nad hřebenem svalové části přepážky je svazek rozdělen na levou a pravou nohu.

Levá noha, větší a širší než pravá, se nachází pod endokardem na levém povrchu mezikomorové přepážky a je rozdělena na 2-4 větve, z nichž vybíhají Purkyňova vodivá svalová vlákna, končící v myokardu vlevo. komory.

Pravá noha leží pod endokardem na pravé ploše mezikomorového septa ve formě jednoho kmene, z něhož se větve rozšiřují do myokardu pravé komory.

Topografie osrdečníku

Perikard (perikard) obklopuje srdce, vzestupnou aortu, kmen plicnice, ústí dutých a plicních žil. Skládá se z vnějšího vazivového perikardu a serózního perikardu. Fibrózní perikardium přechází na stěny extraperikardiálních úseků velkých cév. Serózní osrdečník (parietální ploténka) podél hranice ascendentní aorty a jejího oblouku na plicním kmeni, před rozdělením v ústí dutých a plicních žil, přechází do epikardu (viscerální ploténky). Mezi serózním perikardem a epikardem se vytvoří uzavřená perikardiální dutina, která obklopuje srdce a obsahuje 20-30 mm serózní tekutiny (obr. 14.13).

V perikardiální dutině jsou tři sinusy praktického významu: anteroinferiorní, příčný a šikmý.

Topografie srdce

Holotopie.Srdce, kryté osrdečníkem, se nachází v hrudní dutině a tvoří spodní část předního mediastina.

Prostorová orientace srdce a jeho oddělení je následující. Ve vztahu ke střední čáře těla se přibližně 2/3 srdce nachází vlevo a 1/3 vpravo. Srdce dovnitř hruď zaujímá šikmou polohu. Podélná osa srdce, spojující střed jeho základny s vrcholem, má šikmý směr shora dolů, zprava doleva, zády dopředu a vrchol směřuje doleva, dolů a dopředu.

Rýže. 14.13.perikardiální dutina:

1 - anteroinferior sinus; 2 - šikmý sinus; 3 - příčný sinus; 4 - plicní kmen; 5 - horní dutá žíla; 6 - vzestupná aorta; 7 - dolní dutá žíla; 8 - horní pravá plicní žíla; 9 - dolní pravá plicní žíla; 10 - horní levá plicní žíla; 11 - dolní levá plicní žíla

Prostorové vztahy srdečních komor mezi sebou jsou určeny třemi anatomickými pravidly: za prvé, srdeční komory jsou umístěny pod a nalevo od síní; druhá - pravé části (atrium a komora) leží vpravo a vpředu od odpovídajících levých částí; třetí - aortální bulbus se svou chlopní zaujímá centrální polohu v srdci a je v přímém kontaktu s každým ze 4 oddělení, které ho jakoby obalují.

Skeletotopie.Čelní silueta srdce se promítá na přední hrudní stěnu, odpovídající její přední ploše a velkým cévám. Existují pravé, levé a spodní okraje frontální siluety srdce, určené na poklep živého srdce nebo radiologicky.

U dospělých probíhá pravá hranice srdce vertikálně od horního okraje chrupavky II. žebra v místě jejího připojení k hrudní kosti dolů k V žebru. Ve druhém mezižeberním prostoru je to 1-1,5 cm od pravého okraje hrudní kosti. Od úrovně horního okraje žebra III má pravý okraj tvar mírného oblouku s vypouklinou směřující doprava, ve třetím a čtvrtém mezižeberním prostoru je vzdálena od pravého okraje 1-2 cm. hrudní kost.

Na úrovni V žebra přechází pravá hranice do dolní, která jde šikmo dolů a doleva, protíná hrudní kost nad bází výběžku xiphoidního a poté dosahuje pátého mezižeberního prostoru 1,5 cm mediálně od střední kosti. linie, kde se promítá srdeční vrchol.

Levá hranice se táhne od spodního okraje 1. žebra k 2. žebru 2-2,5 cm vlevo od levého okraje hrudní kosti. Na úrovni druhého mezižeberního prostoru a III žebra prochází 2-2,5 cm, třetí mezižeberní prostor - 2-3 cm směrem ven od levého okraje hrudní kosti a pak jde ostře doleva a tvoří oblouk, konvexní směrem ven, jehož okraj je ve čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru určen 1,5-2 cm mediálně od levé meziklíčkové linie.

Srdce celou svou přední plochou nepřiléhá k přední hrudní stěně, jeho periferní úseky jsou od hrudní stěny odděleny okraji plic, které sem vstupují. Proto jsou na klinice tyto skeletotopické hranice popisovány jako hranice relativní srdeční tuposti. Poklepem určené hranice přední plochy srdce, přímo (přes osrdečník) přiléhající k přední hrudní stěně, jsou popisovány jako hranice absolutní srdeční tuposti.

Na přímém rentgenovém snímku tvoří pravý a levý okraj stínu srdce postupné oblouky: 2 podél pravého okraje srdce a 4 podél levého. Horní oblouk pravého okraje tvoří horní dutá žíla, dolní pravá síň. Vlevo v pořadí

shora dolů je první oblouk tvořen aortálním obloukem, druhý - plicním kmenem, třetí - levým uchem, čtvrtý - levou komorou.

Změny tvaru, velikosti a polohy jednotlivých oblouků odrážejí změny v odpovídajících částech srdce a cév.

Projekce otvorů a srdečních chlopní na přední hrudní stěnu je uvedena v následující podobě.

Pravý a levý atrioventrikulární otvor a jejich chlopně se promítají podél čáry vedené od bodu úponu chrupavky 5. pravého žebra k hrudní kosti k bodu úponu chrupavky 3. levého žebra. Pravý otvor a trikuspidální chlopeň zabírají pravou polovinu hrudní kosti na této linii a levý otvor a dvojcípá chlopeň zabírají levou polovinu hrudní kosti na stejné linii. Aortální chlopeň je promítnuta za levou polovinu hrudní kosti v úrovni třetího mezižeberního prostoru a chlopeň plicního kmene je promítána na jejím levém okraji v úrovni úponu chrupavky III. žebra na hrudní kost.

Je nutné zřetelně odlišit anatomickou projekci na přední hrudní stěně otvorů a srdečních chlopní od bodů poslechu práce srdečních chlopní na přední hrudní stěně, jejichž poloha se liší od anatomické projekce srdečních chlopní. ventily.

Práce pravé atrioventrikulární chlopně je slyšet na bázi xiphoidního výběžku hrudní kosti, mitrální chlopně - v pátém mezižeberním prostoru vlevo v projekci srdečního hrotu, aortální chlopně - ve druhém mezižeberním prostoru prostor u pravého okraje hrudní kosti, pulmonální chlopeň - ve druhém mezižeberním prostoru u levého okraje hrudní kosti.

Syntopie.Srdce je ze všech stran obklopeno osrdečníkem a jeho prostřednictvím přiléhá ke stěnám hrudní dutiny a orgánů (obr. 14.14). Přední plocha srdce částečně přiléhá k hrudní kosti a chrupavkám levého III-V žebra (pravé ucho a pravá komora). Před pravou síní a levou komorou jsou pobřežní mediastinální sinus levé a pravé pleury a přední okraje plic. U dětí je před horní částí srdce a osrdečníkem spodní část brzlíku.

Spodní plocha srdce leží na bránici (hlavně na jejím středu šlachy), přičemž pod touto částí bránice se nachází levý lalok jater a žaludek.

Mediastinální pleura a plíce přiléhají k levé a pravé straně srdce. Také jdou trochu na zadní plochu srdce. Ale hlavní část zadní plochy srdce, hlavně levá síň, mezi ústími plicních žil, je v kontaktu s jícnem, hrudní aortou, vagusovými nervy, v horní

oddělení - s hlavní průduškou. Část zadní stěny pravé síně je před a pod pravým hlavním bronchem.

Krevní zásobení a žilní návrat

Cévy srdce tvoří koronární oběh, ve kterém se rozlišují koronární tepny, jejich velké subepikardiální větve, intraorgánové tepny, mikrocirkulační krevní řečiště, intraorgánové žíly, subepikardiální eferentní žíly, koronární sinus srdce (obr. 14.15, 14.16) .

Rýže. 14.14.Horizontální řez hrudníku na úrovni VIII hrudního obratle (od: Petrovsky B.V., 1971):

1 - pravá plíce; 2, 7 - sympatický kmen; 3 - nepárová žíla; 4 - hrudní lymfatický kanál; 5 - aorta; 6 - semi-nepárová žíla; 8 - žeberní pleura; 9 - viscerální pleura; 10 - levá plíce; 11 - vagusové nervy; 12 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 13 - dutina levé síně; 14 - dutina levé komory; 15 - interventrikulární přepážka; 16 - dutina pravé komory; 17 - žeberní-mediastinální sinus; 18 - vnitřní hrudní tepna; 19 - pravá koronární tepna; 20 - dutina pravé síně; 21 - jícen

Rýže. 14.15.Tepny a žíly srdce.

Čelní pohled (od: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - levá podklíčková tepna; 2 - oblouk aorty; 3 - arteriální vaz; 4 - levá plicní tepna; 5 - plicní kmen; 6 - oko levé síně; 7 - levá koronární tepna; 8 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 9 - přední interventrikulární větev levé koronární tepny; 10 - velká srdeční žíla; 11 - přední podélná brázda; 12 - levá komora; 13 - horní část srdce; 14 - pravá komora; 15 - arteriální kužel; 16 - přední žíla srdce; 17 - koronální sulcus; 18 - pravá koronární tepna; 19 - ucho pravé síně; 20 - horní dutá žíla; 21 - vzestupná aorta; 22 - pravá plicní tepna; 23 - brachiocefalický kmen; 24 - levá společná krkavice

Rýže. 14.16.Tepny a žíly srdce. Pohled zezadu (od: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - levá společná krkavice; 2 - brachiocefalický kmen; 3 - oblouk aorty; 4 - horní dutá žíla; 5 - pravá plicní tepna; 6 - pravé plicní žíly; 7 - pravá komora; 8 - dolní dutá žíla; 9 - malá žíla srdce; 10 - pravá koronární tepna; 11 - ventil koronárního sinu; 12 - koronární sinus srdce; 13 - zadní interventrikulární větev pravé koronární tepny; 14 - pravá komora; 15 - střední žíla srdce; 16 - horní část srdce; 17 - levá komora; 18 - zadní žíla levé komory; 19 - cirkumflexní větev levé koronární tepny; 20 - velká srdeční žíla; 21 - šikmá žíla levé síně; 22 - levé plicní žíly; 23 - levá síň; 24 - levá plicní tepna; 25 - arteriální vaz; 26 - levá podklíčková tepna

Hlavním zdrojem krevního zásobení srdce jsou pravá a levá koronární tepna srdce (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), rozprostírající se od počátečního úseku aorty. U většiny lidí je levá koronární tepna větší než pravá a zásobuje levou síň, přední, laterální a většinu zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory a přední 2/ 3 mezikomorového septa. Pravá koronární tepna zásobuje pravou síň, většinu přední a zadní stěny pravé komory, malou část zadní stěny levé komory a zadní třetinu mezikomorového septa. Jedná se o jednotnou formu přívodu krve do srdce.

Individuální rozdíly v prokrvení srdce se omezují na dvě krajní formy: levou koronární a pravou koronární, u kterých je výrazná převaha ve vývoji a oblastech prokrvení, respektive levé, respektive pravé koronární tepny.

Venózní odtok ze srdce se vyskytuje třemi způsoby: podél hlavních - subepikardiálních žil, které proudí do koronárního sinu srdce, umístěného v zadní části koronárního sulku; podél předních žil srdce, teče nezávisle do pravé síně, z přední stěny pravé komory; podél nejmenších žil srdce (vv. cordis minimae; žíly Viessen-Tebesia), umístěných v intrakardiální přepážce a ústících do pravé síně a komory.

Mezi žíly, které proudí do koronárního sinu srdce, patří velká srdeční žíla, která prochází předním mezikomorovým sulcus, střední žíla srdce, umístěná v zadním mezikomorovém sulku, malá srdeční žíla, zadní žíly levé komory a šikmá žíla levé síně.

Inervace.Srdce má sympatickou, parasympatickou a senzorickou inervaci (obr. 14.17). Zdrojem sympatické inervace jsou krční (horní, střední, hvězdicové) a hrudní uzliny levého a pravého sympatického kmene, ze kterých odcházejí k srdci horní, střední, dolní krční a hrudní srdeční nervy. Zdrojem parasympatické a senzorické inervace jsou vagusové nervy, z nichž odcházejí horní a dolní krční a hrudní srdeční větve. Kromě toho jsou horní hrudní míšní uzliny dalším zdrojem citlivé inervace srdce.

Rýže. 14.17.Inervace srdce (od: Petrovský B.V., 1971): 1 - levý horní krční nerv; 2 - levý krční plexus; 3 - levý okraj sympatický trup; 4 - levý vagusový nerv; 5 - levý brániční nerv; 6, 36 - přední sval skalenový; 7 - průdušnice; 8 - levý pažní plexus; 9 - levá podklíčková tepna; 10 - levý dolní krční srdeční nerv; 11 - levá společná krkavice; 12 - oblouk aorty; 13 - levý zvratný laryngeální nerv; 14 - levá plicní tepna; 15 - přední síňový plexus; 16 - plicní žíly; 17 - levé ucho; 18 - plicní kmen; 19 - levá koronární tepna; 20 - levý přední plexus; 21 - levá komora; 22 - pravá komora; 23 - pravý přední plexus; 24 - uzlové pole v oblasti arteriálního kužele; 25 - pravá koronární tepna; 26 - pravé ucho; 27 - aorta; 28 - horní dutá žíla; 29 - pravá plicní tepna; 30 - lymfatická uzlina; 31 - nepárová žíla; 32 - pravý dolní krční srdeční nerv; 33 - pravý zvratný laryngeální nerv; 34 - pravá dolní krční srdeční větev; 35 - pravý hrudní uzel; 37 - pravý bloudivý nerv; 38 - pravý okraj sympatický kmen; 39 - pravý zvratný laryngeální nerv

14.8. OPERACE Hnisavé mastitidy

Mastitida je purulentně-zánětlivé onemocnění prsní tkáně. Příčiny výskytu - stagnace mléka u kojících matek, praskliny bradavek, infekce přes bradavku, akutní zánět žlázy během puberty.

Podle lokalizace se rozlišuje mastitida subareolární (ohnisko kolem dvorce), antemamární (subkutánní), intramamární (ložisko přímo ve tkáni žlázy), retromamární (v retromamárním prostoru) mastitida (obr. 14.18).

Anestézie:intravenózní anestezie, lokální infiltrační anestezie 0,5% roztokem novokainu, retromamární blokáda 0,5% roztokem novokainu.

Chirurgická léčba spočívá v otevření a odvodnění abscesu v závislosti na jeho lokalizaci. Při provádění řezů je třeba vzít v úvahu radiální směr kanálků a krevních cév a neměl by ovlivňovat bradavku a dvorec.

Rýže. 14.18.Různé typy purulentní mastitidy a řezy s ní: a - schéma různých typů mastitid: 1 - retromamární; 2 - intersticiální; 3 - subareolární; 4 - předmamární; 5 - parenchymální; b - sekce: 1, 2 - radiální; 3 - pod mléčnou žlázou

kruh. Radiální řezy se používají u předmamární a intramamární mastitidy. Řezy jsou vedeny na anterolaterálním povrchu žlázy nad místem zhutnění a hyperémie kůže. Pro lepší odtok se provede další řez. Rána se prohlédne, zničí se všechny můstky a pruhy, dutiny se promyjí antiseptikem a vypustí se. Retromamární flegmony, stejně jako hluboké intramamární abscesy, se otevírají obloukovitým řezem podél spodního okraje žlázy podél přechodného záhybu (Bardengeyerův řez). Po disekci povrchové fascie je odlupován zadní povrch žlázy, penetrována a drénována retromamární tkáň. Subareolární absces se otevírá kruhovým řezem, lze ho otevřít malým radiálním řezem bez překročení dvorce.

14.9. PUNKCE PLEUROVÉ DUTINY

Indikace:zánět pohrudnice, velkoobjemový hemotorax, valvulární pneumotorax.

Anestézie:

Poloha pacienta: vsedě nebo vleže na zádech, ruka na straně vpichu je navinutá za hlavou.

Nástroje:tlustá jehla s gumovou hadičkou připojenou k jejímu pavilonu, jejíž druhý konec je připojen k injekční stříkačce, hemostatická svorka.

technika punkce. Před punkcí je povinné rentgenové vyšetření. Při přítomnosti zánětlivého exsudátu nebo nahromadění krve v pleurální dutině se punkce provádí v místě největší tuposti, určeném poklepem. Kůže hrudníku je ošetřena jako při přípravě na operaci. Poté se v místě nadcházející punkce provádí lokální infiltrační anestezie. Při volně se pohybující tekutině v pleurální dutině je standardním bodem pro punkci bod umístěný v sedmém nebo osmém mezižeberním prostoru podél zadní nebo střední axilární linie. Chirurg fixuje kůži v odpovídajícím mezižeberním prostoru ukazováčkem levé ruky v místě navrhované injekce a mírně ji posune do strany (aby po vyjmutí jehly získal klikatý kanál). Jehla prochází do mezižeberního prostoru podél horního okraje spodního žebra,

aby nedošlo k poškození mezižeberního neurovaskulárního svazku. Okamžik punkce parietální pleury je pociťován jako selhání. Krev z pleurální dutiny musí být odstraněna úplně, ale vždy pomalu, aby nedošlo k reflexním změnám srdeční a dýchací činnosti, ke kterým může dojít při rychlém posunu orgánů mediastina. Ve chvíli, kdy je stříkačka odpojena, musí být hadička sevřena svorkou, aby se zabránilo vniknutí vzduchu do pleurální dutiny. Na konci punkce se kůže ošetří jódovou tinkturou a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka.

Při výskytu tenzního pneumotoraxu po odsátí vzduchu je lepší ponechat jehlu na místě, fixovat ji na kůži náplastí a překrýt obvazem.

14.10. Punkce dutiny osrdečníku

Indikace:hydroperikard, hemoperikard.

Anestézie:lokální infiltrační anestezie 0,5% roztokem novokainu.

Poloha pacienta: polosed. Nástroje: Silná jehla s injekční stříkačkou.

technika punkce. Nejčastěji se perikardiální punkce provádí v Larreyově bodě, který se promítá do levého sternokostálního úhlu, protože je považován za nejbezpečnější (obr. 14.19). Po

Rýže. 14.19.Perikardiální punkce (od: Petrovský B.V., 1971)

anestezii kůže a podkožní tukové tkáně, jehla se ponoří do hloubky 1,5-2 cm, směřuje nahoru pod úhlem 45? a provedeny do hloubky 2-3 cm.V tomto případě jehla prochází Larreyovým trojúhelníkem bránice. Perikard je proražen bez zvláštní úsilí. Dostat se do jeho dutiny začíná být cítit, když se přibližuje k srdci přenosem pulzních kontrakcí. Na konci punkce se místo vpichu jehly ošetří jodovou tinkturou a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka.

14.11. OPERACE PRŮNIKAJÍCÍCH RÁN HRUDNÍKU

Rozlišují se dvě skupiny ran: nepenetrující rány hrudníku – bez poškození nitrohrudní fascie, penetrující – s poškozením nitrohrudní fascie a parietální pleura. Při penetrujících ranách hrudníku mohou být poškozeny plíce, průdušnice, velké průdušky, jícen, bránice, nejnebezpečnější jsou poranění v blízkosti střední čáry, která vedou k poškození srdce a velkých cév. Při poškození hrudníku vznikají komplikace ve formě kardiopulmonálního šoku, hemotoraxu, pneumotoraxu, chylothoraxu, emfyzému.

Hemotorax - hromadění krve v pleurální dutině v důsledku poškození cév nebo stěny srdce. Může být volný nebo zapouzdřený. Diagnostika se provádí radiograficky a punkcí pleurální dutiny. Při neustávajícím krvácení a výrazném hemotoraxu se provádí torakotomie a podvázání poškozené cévy. Hemopneumotorax je nahromadění krve a vzduchu v pleurální dutině.

Pneumotorax - hromadění vzduchu v pleurální dutině v důsledku poškození pohrudnice. Pneumotorax může být uzavřený, otevřený a chlopenní. Při zavřeném pneumotoraxu se vzduch v okamžiku poranění dostává do pleurální dutiny a je charakterizován mírným posunem orgánů mediastina na zdravou stranu a může se sám vyřešit. Otevřený pneumotorax se vyskytuje se zejícím poraněním hrudní stěny, spojením pleurální dutiny a atmosférického vzduchu. První pomoc - uložení aseptického okluzivního obvazu, v budoucnu urgentní uzavření rány hrudní stěny (suturou nebo plastikou),

drenáž pleurální dutiny. Otevřený pneumotorax se sešije v endotracheální anestezii se samostatnou intubací. Poloha pacienta na zádech nebo na zdravém boku s ranou zafixovanou rukou. Provést důkladné chirurgické ošetření rány hrudní stěny, podvázání krvácejících cév; pokud nedojde k poškození plíce, rána hrudní stěny se sešije a drénuje. Při uzavírání otvoru v pohrudnici se do stehů zachytí vnitřní hrudní fascie a tenká vrstva přilehlých svalů (obr. 14.20). Pokud je plíce poškozena, je rána sešita nebo resekována v závislosti na rozsahu poškození.

Nejnebezpečnější je chlopenní pneumotorax, který vzniká, když se kolem rány vytvoří chlopeň, kterou se v okamžiku nádechu dostane do pohrudniční dutiny vzduch, při výdechu se chlopeň uzavře a nevypustí vzduch z pohrudniční dutiny. Dochází k tzv. napjatému pneumotoraxu, dochází ke stlačení plíce, posunutí orgánů mediastina opačným směrem. Valvulární pneumotorax může být vnější a vnitřní. U zevního chlopenního pneumotoraxu se rána hrudní stěny sešije a drénuje. U vnitřního chlopňového pneumotoraxu je vzduch z pleurální dutiny neustále odstraňován několik dní pomocí drenáže. Pokud nedojde k žádnému účinku, provede se radikální zásah s odstraněním příčiny pneumotoraxu.

Rýže. 14:20.Zašití penetrující rány hrudní stěny (od: Petrovský B.V., 1971)

Operace poranění srdce. Srdeční rány dělíme na průchozí, slepé, tangenciální, penetrující a nepenetrující. Penetrující rány srdce jsou doprovázeny těžkým, často smrtelným krvácením. Nepenetrující rány mají poměrně příznivý průběh. Je důležité poskytnout pomoc v nouzi. V endotracheální anestezii se provádí přední nebo anterolaterální přístup podél pátého nebo šestého mezižeberního prostoru vlevo, v závislosti na místě poranění. Pleurální dutina je otevřena, krev je odstraněna, osrdečník je široce otevřen. Po odstranění krve z osrdečníkové dutiny se prstem levé ruky stlačí rána srdce a na myokard se nasadí přerušené stehy, osrdečník se sešije vzácnými stehy. Rána hrudní stěny se sešije, pleurální dutina se drénuje.

14.12. RADIKÁLNÍ CHIRURGIE PLIC

Anterolaterální, laterální, posterolaterální torakotomie (otevření hrudní stěny) je operační přístup k operacím na plicích.

Mezi radikální operace na plicích patří: pneumonektomie, lobektomie a segmentální resekce nebo segmentektomie.

Pneumonektomie je operace k odstranění plic. Klíčovou fází pneumonektomie je protnutí kořene plic po předběžné ligaci nebo sešití jeho hlavních prvků: hlavního bronchu, plicní tepny a plicních žil.

V moderní plicní chirurgii se tato etapa provádí pomocí staplerů: UKB - sutura bronchového pahýlu - pro aplikaci svorkového stehu na hlavní bronchus a UKL - sutura plicního kořene - pro aplikaci dvoulinkového stehu na plicní cévy hl. plicní kořen.

Lobektomie je operace k odstranění jednoho laloku plic.

Segmentální resekce je operace k odstranění jednoho nebo více postižených segmentů plic. Takové operace jsou nejšetrnější a častěji se používají mezi jinými radikálními operacemi na plicích. Využití staplovacích zařízení při těchto operacích (UKL, UO - stroj na sešívání orgánů) pro šití tkáně

plicní a segmentové nohy zjednodušuje techniku ​​operace, zkracuje dobu jejího provedení, zvyšuje spolehlivost operačních zařízení.

14.13. OPERACE SRDCE

Kardiochirurgie tvoří základ velké části moderní chirurgie – kardiochirurgie. Kardiochirurgie vznikla v polovině 20. století a nadále se intenzivně rozvíjí. Rychlý rozvoj kardiochirurgie napomohly úspěchy řady teoretických a klinických oborů, které zahrnují nové údaje o anatomii a fyziologii srdce, nové diagnostické metody (kardiální katetrizace, koronarografie atd.), nové přístrojové vybavení, nové diagnostické metody (katetrizace srdce, koronarografie atd.), především vybavení pro kardiopulmonální bypass, vytvoření velkých, dobře vybavených kardiochirurgických center.

K dnešnímu dni se na srdci provádějí následující operace v závislosti na typu patologie:

Operace srdečních ran ve formě šití srdečních ran (kardiografie) a odstraňování cizích těles ze stěny a dutin srdce;

Operace perikarditidy;

Operace vrozených a získaných srdečních vad;

Operace ischemické choroby srdeční;

Operace srdečních aneuryzmat;

Operace tachyarytmií a blokád;

Operace transplantace srdce.

U všech hlavních typů poškození srdce je tedy možná chirurgická léčba podle indikací. Většinu přitom tvoří operace srdečních vad a ischemické choroby srdeční, které jsou základem moderní kardiochirurgie.

Chirurgické výkony prováděné u onemocnění srdce a velkých cév jsou uvedeny v následující klasifikaci.

Typy operací srdečních vad a velkých cév: I. Operace na srdečních cévách.

A. Operace otevřeného ductus arteriosus:

1. Ligace arteriálního vývodu.

2. Disekce a sešití konců arteriálního vývodu.

3. Resekce a sutura konců arteriálního vývodu.

B. Operace pro koarktaci aorty:

1. Resekce s end-to-end anastomózou.

2. Resekce a protetika aorty.

3. Istmoplastika.

4. Bypass aortální bypass.

B. Intervaskulární anastomózy ve Fallotově tetralogii. G. Operace cévní transpozice.

II. Operace na intrakardiální přepážce.

A. Operace defektů síňového septa ve formě

šití nebo plastická vada. B. Operace defektů komorového septa ve formě

šití nebo plastická vada.

III. Operace na srdečních chlopních.

A. Komisurotomie a valvotomie pro stenózu chlopní: mitrální, trikuspidální, aortální a pulmonální chlopně.

B. Chlopenní protetika.

B. Oprava ventilového listu.

Výše uvedená klasifikace dává představu o rozmanitosti operací pro různé vrozené a získané srdeční vady.

Významné možnosti má kardiochirurgie v léčbě ischemické choroby srdeční. Mezi tyto operace patří:

1. Bypass koronární tepny, jehož podstatou je použití volného autograftu z velké safény stehna pacienta, který je na jednom konci anastomován ascendentní aortou a na druhém konci koronární tepnou nebo její. větev distálně k místu zúžení.

2. Koronothorakální anastomóza, kdy je jedna z vnitřních hrudních tepen anastomována s koronární tepnou nebo její větví.

3. Balónková dilatace zúženého místa věnčité tepny pomocí katétru zavedeného do tepny nafukovacím balónkem.

4. Stenting věnčité tepny, který spočívá v zavedení stentu do zúženého místa intravaskulárním katétrem - pomůcka zabraňující zúžení tepny.

První dvě operace zlepšují prokrvení myokardu vytvořením kruhového objezdu, kterým krev obejde zúžený úsek věnčité tepny nebo její velkou větev. Další dvě operace rozšíří zúžený úsek věnčité tepny, čímž se zlepší prokrvení myokardu.

14.14. TESTY

14.1. Určete pořadí vrstev hrudní stěny v přední a horní oblasti hrudníku:

1. Velký prsní sval.

2. Nitrohrudní fascie.

3. Hrudní fascie.

4. Kůže.

5. Malý prsní sval a klavikulárně-hrudní fascie.

6. Parietální pleura.

7. Povrchová fascie.

8. Podkožní tuková tkáň.

9. Žebra a mezižeberní svaly.

10. Subpektorální buněčný prostor.

14.2. V mléčné žláze je počet radiálně uspořádaných laloků roven:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Pouzdro mléčné žlázy je tvořeno:

1. Klavikulárně-hrudní fascie.

2. Povrchová fascie.

3. Povrchový list vlastní fascie hrudníku.

14.4. Metastázy u karcinomu prsu se mohou vyskytovat v různých skupinách regionálních lymfatických uzlin pod vlivem řady specifických stavů, včetně lokalizace nádoru. Určete nejpravděpodobnější skupinu lymfatických uzlin, kde se mohou objevit metastázy, pokud je nádor lokalizován v horní části mléčné žlázy:

1. Sternální.

2. Podklíčkové.

3. Axilární.

4. Subpektorální.

14.5. Umístění cév a nervu v interkostálním neurovaskulárním svazku shora dolů je následující:

1. Tepna, žíla, nerv.

2. Vídeň, tepna, nerv.

3. Nerv, tepna, žíla.

4. Vídeň, nerv, tepna.

14.6. Mezižeberní neurovaskulární svazek vyčnívá nejvíce zpod okraje žebra:

1. Na přední stěně hrudníku.

2. Na boční stěně hrudníku.

3. Na zadní stěně hrudníku.

14.7. Výpotek v pleurální dutině se nejprve začíná hromadit v sinu:

1. Žebro-brániční.

2. Žebro-mediastinální.

3. Mediastinální bránice.

14.8. Určete nejčastější místo pleurální punkce přirovnáním jednoho čísla a jednoho písmena.

1. Mezi přední a střední axilární linií.

2. Mezi střední a zadní axilární linií.

3. Mezi střední axilární a lopatkovou linií.

A. V šestém nebo sedmém mezižeberním prostoru. B. V sedmém nebo osmém mezižebří.

B. V osmém nebo devátém mezižeberním prostoru.

14.9. Při provádění pleurální punkce by měla být provedena jehla přes mezižeberní prostor:

1. Na spodním okraji překrývajícího žebra.

2. Uprostřed vzdálenosti mezi žebry.

3. Na horním okraji spodního žebra.

14.10. Pneumotorax jako komplikace pleurální punkce se může objevit:

1. Pokud je plíce poškozena jehlou.

2. Pokud je bránice poškozena jehlou.

3. Přes punkční jehlu.

14.11. Intraperitoneální krvácení jako komplikace pleurální punkce může být důsledkem poškození:

1. Clony.

2. Játra.

3. Slezina.

14.12. U bran levé plíce jsou hlavní bronchus a plicní cévy uspořádány shora dolů v následujícím pořadí:

1. Tepna, bronchus, žíly.

2. Bronchus, tepna, žíly.

3. Žíly, bronchus, tepna.

14.13. U bran pravé plíce jsou hlavní bronchus a plicní cévy uspořádány shora dolů v následujícím pořadí:

1. Tepna, bronchus, žíly.

2. Bronchus, tepna, žíly.

3. Žíly, bronchus, tepna.

14.14. Lobární bronchus ve větvení průdušek plic je:

1. Bronchom 1. řádu.

2. Bronchom 2. řádu.

3. Bronchom 3. řádu.

4. Bronchom 4. řádu.

14.15. Segmentový bronchus ve větvení průdušek plic je:

1. Bronchom 1. řádu.

2. Bronchom 2. řádu.

3. Bronchom 3. řádu.

4. Bronchom 4. řádu.

14.16. Segment plic je úsek plic, ve kterém:

1. Segmentový bronchus se větví.

2. Rozvětvuje se segmentální bronchus a větev a. pulmonalis 3. řádu.

3. Segmentový bronchus, větev plicní tepny 3. řádu se větví a vzniká příslušná žíla.

14.17. Počet segmentů v pravé plíci je:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Počet segmentů v levé plíci se často rovná:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Spojte názvy segmentů horního a středního laloku pravé plíce s jejich sériovými čísly:

1. Segmentuji. A. Boční.

2. II segment. B. Mediální.

3. III segment. V. Nahoře.

4. IV segment. G. Přední.

5. V segment. D. Zadní.

14:20. V horním laloku pravé plíce jsou segmenty:

1. Apikální, laterální, mediální.

2. Apikální, zadní, přední.

3. Apikální, horní a dolní rákos.

4. Přední, střední, zadní.

5. Přední, boční, zadní.

14.21. Horní a spodní segment rákosu se nachází v:

14.22. Mediální a laterální segmenty jsou přítomny v:

1. Horní lalok pravé plíce.

2. Horní lalok levé plíce.

3. Střední lalok pravé plíce.

4. Dolní lalok pravé plíce.

5. Dolní lalok levé plíce.

14.23. Přiřaďte názvy segmentů dolního laloku levé a pravé plíce k jejich sériovým číslům:

1. VI segment. A. Přední bazální.

2. VII segment. B. Zadní bazální.

3. VIII segment. B. Apikální (horní).

4. segment IX. G. Laterální bazální.

5. X segment. D. Mediální bazální.

14.24. Mezi segmenty horního laloku levé plíce se mohou sloučit dva z následujících:

1. Apikální.

2. Zadní.

3. Přední.

4. Horní rákos.

5. Dolní rákos.

14:25. Mezi uvedenými segmenty dolního laloku levé plíce nemusí být žádné:

1. Apikální (horní).

2. Zadní bazální.

3. Laterální bazální.

4. Mediální bazální.

5. Přední bazální.

14.26. Nejzávažnější porušení jsou pozorována u pneumotoraxu:

1. Otevřete.

2. Zavřeno.

3. Ventil.

4. Spontánní.

5. Kombinované.

14.27. Zajistěte korespondenci orgánů s odděleními mediastina:

1. Přední mediastinum. A. Brzlík.

2. Zadní mediastinum. B. Jícen.

B. Srdce s osrdečníkem. G. Průdušnice.

14.28. Zajistěte korespondenci cév s odděleními mediastina:

1. Přední mediastinum.

2. Zadní mediastinum.

A. Horní dutá žíla.

B. Vnitřní mléčné tepny.

B. Ascendentní aorta. G. Hrudní kanál. D. Aortální oblouk.

E. Plicní kmen.

G. Sestupná aorta.

Z. Nepárové a polonepárové žíly.

14.29. Určete pořadí anatomických útvarů zepředu dozadu:

1. Aortální oblouk.

2. Průdušnice.

3. Brzlík.

4. Brachiocefalické žíly.

14:30. Bifurkace průdušnice ve vztahu k hrudním obratlům je na úrovni:

14:31. Srdce je umístěno v dolní části předního mediastina asymetricky vzhledem ke střední rovině těla. Určete správnou variantu tohoto umístění:

1. 3/4 vlevo, 1/4 vpravo

2. 2/3 vlevo, 1/3 vpravo

3. 1/3 vlevo, 2/3 vpravo

4. 1/4 vlevo, 3/4 vpravo

14:32. Stanovte shodu mezi polohou skořepin srdeční stěny a jejich nomenklaturními názvy:

1. Vnitřní obal stěny srdce A. Myokard.

2. Střední obal stěny srdce B. Perikard.

3. Zevní obal stěny srdce B. Endokard.

4. Perikardiální vak G. Epikardium.

14:33. Dvojité názvy ploch srdce odrážejí jeho prostorovou polohu a vztah k okolním anatomickým útvarům. Spojte synonyma názvů povrchů srdce:

1. Boční.

2. Zpět.

3. Spodní.

4. Přední

A. Stenocostal. B. Brániční.

B. Plicní.

G. Obratlovec.

14,34. U dospělých se pravý okraj srdce promítá do druhého nebo čtvrtého mezižeberního prostoru nejčastěji:

1. Na pravém okraji hrudní kosti.

2. 1-2 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti.

3. Podél pravé parasternální linie.

4. Podél pravé středoklavikulární linie.

14:35. U dospělých vrchol srdce nejčastěji promítá:

1. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru směrem ven od střední klavikulární linie.

2. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru mediálně od středoklavikulární linie.

3. V pátém mezižeberním prostoru směrem ven od střední klavikulární linie.

4. V pátém mezižeberním prostoru mediálně od střední klavikulární linie.

14,36. Anatomický výběžek trikuspidální chlopně se nachází za pravou polovinou těla hrudní kosti na linii spojující místa připojení k hrudní kosti:

14,37. Anatomický výběžek mitrální chlopně se nachází za levou polovinou těla hrudní kosti na linii spojující místa připojení k hrudní kosti:

1. 4. pravá a 2. levá žeberní chrupavka.

2. 5. pravá a 2. levá žeberní chrupavka.

3. 5. pravá a 3. levá žeberní chrupavka.

4. 6. pravá a 3. levá žeberní chrupavka.

5. 6. pravá a 4. levá žeberní chrupavka.

14,38. Aortální chlopeň je projektována:

1. Za levou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

2. Za levou polovinou hrudní kosti na úrovni třetího mezižeberního prostoru.

3. Za pravou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

4. Za pravou polovinou hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

14,39. Plicní chlopeň je projektována:

1. Za levým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

2. Za pravým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu druhých žeberních chrupavek.

3. Za levým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

4. Za pravým okrajem hrudní kosti v úrovni úponu třetích žeberních chrupavek.

14:40. Při poslechu srdce je nejlépe slyšet práce mitrální chlopně:

2. Nad anatomickou projekcí ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

3. Pod a vlevo od anatomické projekce ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

4. Pod a vlevo od anatomické projekce v pátém mezižeberním prostoru na srdečním hrotu.

14,41. Při poslechu srdce je nejlépe slyšet práce trikuspidální chlopně:

1. V místě jeho anatomické projekce.

2. Nad anatomickým výstupkem na rukojeti hrudní kosti.

3. Pod anatomickou projekcí v úrovni úponu na hrudní kost 6. pravé žeberní chrupavky.

4. Pod anatomickou projekcí na xiphoidním výběžku.

14,42. Při auskultaci srdce je slyšet práce ventilu plicního kmene:

1. V místě jeho anatomické projekce.

14,43. Při auskultaci srdce je slyšet práce aortální chlopně:

1. V místě jeho anatomické projekce.

2. Ve druhém mezižeberním prostoru u pravého okraje hrudní kosti.

3. Ve druhém mezižeberním prostoru u levého okraje hrudní kosti.

14,44. Nastavte správné pořadí částí převodního systému srdce:

1. Internodální svazky.

2. Nohy atrioventrikulárního svazku.

3. Atrioventrikulární svazek (Gisa).

4. Atrioventrikulární uzel.

5. Síňové svazky.

6. Sinoatriální uzel.

14:45. Velká srdeční žíla se nachází:

1. V předním mezikomorovém a pravém koronálním sulku.

2. V předním mezikomorovém a levém koronálním sulku.

3. V zadním mezikomorovém a pravém koronálním sulku.

4. V zadním mezikomorovém a levém koronálním sulku.

14,46. Koronární sinus srdce se nachází:

1. V sulcus anterior interventricularis.

2. V sulcus interventricularis posterior.

3. V levé části koronálního sulku.

4. V pravé části koronálního sulku.

5. V zadní části koronálního sulku.

14,47. Koronární sinus srdce ústí do:

1. Horní dutá žíla.

2. Dolní dutá žíla.

3. Pravá síň.

4. Levá síň.

14,48. Přední žíly srdce odtékají do:

1. Ve velké žíle srdce.

2. Do koronárního sinu srdce.

3. Do pravé síně.

14,49. Perikardiální punkce se provádí v Larreyho bodě. Upřesněte jeho umístění:

1. Mezi xiphoidním výběžkem a levým žeberním obloukem.

2. Mezi xiphoidním výběžkem a pravým žeberním obloukem.

3. Ve čtvrtém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti.

1. Pod úhlem 90? na povrch těla.

2. Nahoru pod úhlem 45? na povrch těla.

3. Nahoru a doleva pod úhlem 45? na povrch těla.

14,51. Při provádění perikardiální punkce se jehla zavede do sinu perikardiální dutiny:

1. Mžourám.

2. Antero-inferior.