Tidig diagnos och komplex behandling av cerebral pares. Behandling av atonisk-astatisk form av cerebral pares Atonisk form av cerebral pares
original nootropiskt läkemedel för barn från födseln och vuxna med en unik kombination av aktiverande och lugnande effekter
Tidig diagnos och komplex behandling av cerebral pares
S.A. Nemkova, Russian National Research Medical University uppkallad efter N.I. Pirogov» från Rysslands hälsoministerium, Moskva, MD
Nyckelord:
cerebral pares, barn, behandling, rehabilitering, Pantogam ®
nyckelord: cerebral pares, barn, behandling, rehabilitering, Pantogam ®
KLASSIFIKATIONER av cerebral pares:
Enligt den internationella statistiska klassificeringen ICD-10 finns det:
G80.0- Spastisk cerebral pares.
G 80,1- Spastisk diplegi.
G80.2- Barns hemiplegi.
G80.3- Dyskinetisk cerebral pares.
G80.4- Ataxisk cerebral pares.
G80.8"En annan sorts cerebral pares.
G80.9– Cerebral pares, ospecificerad.
Klinisk klassificering K.A. Semenova inkluderar följande former av cerebral pares: dubbel hemiplegi, spastisk diplegi, hemiparetisk form, hyperkinetisk form, atonisk-astatisk form, blandformer.
Frekvensen av former av cerebral pares är: spastisk diplegi - 69,3%, hemiparetisk form - 16,3%, atonisk-astatisk form - 9,2%, hyperkinetisk form - 3,3%, dubbel hemiplegi - 1,9%.
Tidiga manifestationer av cerebral paresär:
motorisk och psyko försening talutveckling, frånvaro eller försening i minskningen av medfödda och toniska reflexer, såväl som bildandet av justerande reflexer, nedsatt muskeltonus, ökade senreflexer, uppkomsten av patologiska attityder och synkinesis.
Tidig klinisk och neurologisk diagnos av cerebral pares bygger till stor del på läkarens kunskap sekvensen av bildandet av stadierna av neuro- mental utveckling barn 1 år
: 1 månad - barnet försöker hålla huvudet, fixera ögonen, medfödda reflexer uttrycks; 2 månader - håller kort huvudet på magen och i vertikalt läge, fixerar blicken, hummar, fysiologisk astasia-abasia; 3 månader - håller huvudet, följer föremålet, försvagar greppreflexen och försöker frivilligt hålla den införda leksaken, vilar på magen på underarmarna; 4 månader - vrider huvudet i riktning mot ljudet, sträcker sig och tar leksaken, vänder sig på sidan, sätter sig ner och sitter med stöd av händerna, uttalar vokalljud; 5 och 6 månader - sitter med stöd för 1 hand eller en kort stund självständigt, vänder sig från rygg till sida och mage, skiljer bekanta ansikten, de första stavelserna visas; 7 och 8 månader - sitter själv, går på alla fyra, försöker stå vid stödet en kort stund; 9 och 10 månader - knäböjer med stöd, står och försöker röra sig vid stödet, står kort på egen hand, säger de första orden; 11 och 12 månader - går med stöd för 1 handtag och försöker gå självständigt, utför enkla instruktioner, säger några ord, försöker äta på egen hand med en sked.
Bedömning av graden av försening i motorisk och psykoverbal utveckling:
upp till 3 månader - mild, 3-6 månader - måttlig, mer än 6 månader - svår.
Korrigeringskoefficienter för prematuritet:
upp till 1 år - prematurperioden läggs till i månader, från 1 år till 2 år - halva prematurtiden läggs till i månader.
För motorisk utveckling friskt barn en viss sekvens är karakteristisk, vilket manifesteras av utrotningen av ovillkorliga reflexer, bildandet av justerande (upprätande) reflexer och förbättringen av jämviktsreaktioner.
En av tidiga tecken Cerebral pares är en kränkning av den snabba minskningen (vid 2 månader hos fullgångna barn, vid 3-4 månader hos för tidigt födda barn) av obetingade reflexer - palmar-mun, snabel, Moro, stöd och automatisk gång, posturala reaktioner (labyrint, samt cervikala toniska asymmetriska och symmetriska reflexer). När de obetingade reflexerna bleknar, redan från 1:a levnadsmånaden, bildas justeringsreflexer (labyrintjustering, kedjehalsjustering etc.), som ger vändningar och uträtning av kroppen och förbättras upp till 10–15 månader. Hos patienter med cerebral pares kan toniska reflexer kvarstå livet ut, vilket hämmar bildandet av justerande reflexer, frivillig motorisk aktivitet, balansreaktioner och leder till utvecklingen av en patologisk postural stereotyp.
Brott mot muskeltonus är ett av de tidiga tecknen på att utveckla cerebral pares. Muskelhypertonicitet kvarstår efter 4 månader, en asymmetrisk hållning observeras med konsekvenserna av perinatala lesioner i centrala nervsystemet, hotet om cerebral pares (dess spastiska former). Den "spridda grodan"-positionen noteras vid diffus muskelhypotoni hos för tidigt födda barn, i perinatala lesioner i centrala nervsystemet och hotet om en atonisk-astatisk form av cerebral pares.
KLINISKA FORMER AV CEREBRAL PALS I BARNDOM
På spastisk diplegi en anamnes på prematuritet är vanligt (67%), den kliniska bilden visar tetrapares (de nedre extremiteterna påverkas i större utsträckning än de övre), tonen i benens muskler, kropp, tunga är kraftigt ökad, hög sena reflexer förstärks, toniska reflexer observeras, patologiska attityder och deformationer observeras lemmar, en spastisk gång med ett kors bildas, medan bara hälften av patienterna går självständigt, med stöd - 30%, resten rör sig i rullstol. Karakteristiska talstörningar i form av spastisk dysartri, synpatologi hos 70% av patienterna (brytningsfel, optisk nervatrofi, skelning).
Hemiparetisk form ofta på grund av förlossningstrauma noteras spastisk hemipares på kliniken, medan den övre extremiteten lider mer än den nedre, förkortning och hypotrofi av de drabbade extremiteterna observeras, hemiparetisk gång, Wernicke-Mann-hållning med flexion av armen och förlängning av benet ("armen frågar, benet klipper") , deformiteter på fötterna och kontrakturer å ena sidan är frekvensen av symptomatisk epilepsi hög (cirka 35 % av fallen).
Hyperkinetisk form är ofta resultatet av bilirubinencefalopati på grund av kernicterus, som utvecklas hos fullgångna nyfödda vid en blodbilirubinnivå på 428–496 µmol/l, hos för tidigt födda barn vid 171–205 µmol/l. Våldsamma ofrivilliga rörelser (hyperkinesis) av lemmar och bål är karakteristiska, som ökar med spänning och försvinner i sömnen. Hyperkinesis uppträder först i tungan (vid 3–6 månaders ålder), sprider sig sedan till ansiktet och sedan till bålen och extremiteterna efter 2–6 år. Störningar i muskeltonus av typen av dystoni noteras, vegetativa störningar är frekventa, hyperkinetisk dysartri och sensorineural hörselnedsättning (hos 30–50 %).
Atonisk-astatisk formen kännetecknas av låg muskeltonus, försämrad koordination av rörelser och balans, samt överdrivet rörelseomfång i lederna i extremiteterna.
dubbel hemiplegi - den allvarligaste formen av cerebral pares, manifesterad av grov dysmotilitet, ökad muskeltonus, senreflexer, allvarliga talstörningar, mental utveckling av barn på nivån av mental retardation.
De viktigaste komplikationerna av cerebral pares:
ortopediska-kirurgiska, kognitiva och sensoriska störningar (80%), episyndrom (35%), beteendestörningar, neurotiska störningar (2/3 patienter), autonomt dysfunktionssyndrom (mer än 70%).
Ledande principer för cerebral pares rehabiliteringär:
tidig start, integrerat tvärvetenskapligt förhållningssätt, differentierad karaktär, kontinuitet, varaktighet, stadier, succession. Rehabiliteringsbehandling av en patient med cerebral pares bör utföras i enlighet med ett individuellt rehabiliteringsprogram och omfatta följande områden:
1. Medicinsk rehabilitering: medicinsk terapi, fysioterapi och massage
(klassisk, segmentell, periosteal, bindväv, cirkulär trofisk, punkt), Vojta-terapi, neuro-utvecklande system B. och K. Bobath; användning av medicinska belastningsdräkter
("Adelie", "Gravistat", "Regent", "Spiral"), kostymer
("Atlant", etc.), mekanoterapi
(övningar med användning av simulatorer och speciella enheter, inklusive robotkomplex (Lokomat, etc.), fysioterapi
(elektroterapi - elektrofores och elektromyostimulering, magnetoterapi, paraffin-ozoceritapplikationer, lerbehandling, hydrokinesioterapi, akupunktur), ortopedisk-kirurgisk och sanatoriebehandling.
2. Psykologisk-pedagogisk och logopedisk korrigering(psykokorrigering, sensorisk utbildning, klasser med logoped, konduktiv pedagogik A. Peto, Montessorimetoden, arbete med familjen, etc.).
3. Social och miljöanpassning.
Läkemedelsbehandling för cerebral pares inkluderar:
- Läkemedel som har neurotrofiska och nootropa effekter (Pantogam®, Cortexin, Cerebrolysin, Nootropil, Phenibut).
- Läkemedel som förbättrar den totala cerebrala hemodynamiken och mikrocirkulationen (cortexin, cinnarizin, actovegin, trental, instenon, etc.).
- Läkemedel som förbättrar ämnesomsättningen i nervsystemet, reparativ och absorberbar verkan (ATP, lidas, glaskropp, natriumderinat, etc.).
- Antikonvulsiva medel.
- Läkemedel som normaliserar muskeltonus (med hypertonicitet - mydocalm, baclo-fen, botulinumtoxinpreparat; med hypotoni - prozerin, galantamin).
- Läkemedel som minskar hyperkinesi (Pantogam®, fenibut, nakom, tiopridal).
- vitaminer (B1, B6, B12, C, neuromultivit, aevit, etc.).
Pantogams verkningsmekanism: påverkar direkt GABA-B-receptorer, potentierar GABA-ergisk hämning i det centrala nervsystemet; reglerar neurotransmittorsystem, stimulerar metaboliska och bioenergetiska processer i nervvävnaden; minskar nivåerna av kolesterol och beta-lipoproteiner i blodet.
Utbudet av klinisk användning av Pantogam vid perinatala lesioner i centrala nervsystemet och cerebral pares inkluderar:
1) kognitiv funktionsnedsättning, inklusive mental retardation och mental retardation, tidig postoperativ kognitiv dysfunktion, talstörningar;
2) försenad motorisk utveckling, motoriska störningar;
3) neurotiska och neurosliknande störningar, känslomässiga störningar;
4) cerebral pares i kombination med epilepsi (eftersom Pantogam ®, till skillnad från de flesta nootropa läkemedel, inte orsakar en minskning av anfallströskeln);
5) hyperkinesis (Pantogam ® används som en långvarig monoterapi - upp till 4-6 månader, vid otillräcklig effektivitet - som en del av komplex terapi med tiopridal), extrapyramidal bieffekter neuroleptisk terapi;
6) asteniskt syndrom, minskad mental och fysisk prestation;
7) autonomt dysfunktionssyndrom;
8) smärtsyndrom (som en del av komplex terapi).
Den höga effektiviteten av Pantogam hos barn med en komplicerad perinatal historia visades i den komplexa rehabiliteringen av motoriska och kognitiva störningar (med en förbättring av psykomotorisk aktivitet och hand-öga-koordination med 10–45 %, korttidsminne- med 20-40%, uppmärksamhet - med 30%), sömnstörningar. Det har visat sig att användningen av Pantogam hos barn med utvecklingsdysfasi (alalia) till följd av perinatal CNS-skada förbättrar talprestanda med mer än 3 gånger. Det avslöjades att användningen av Pantogam under den postoperativa perioden effektivt eliminerar manifestationerna av postoperativ kognitiv dysfunktion med återställandet av indikatorn för koncentration av uppmärksamhet och dess efterföljande förbättring hos 30% av patienterna med 2,5 gånger.
Hos barn med perinatal patologi och cerebral pares är en av de ledande uppgifterna för patogenetisk farmakoterapi att öka hjärnans energipotential med hjälp av metaboliskt aktiva medel. L-karnitinpreparatet - Elkar ® (PIK-PHARMA) - är ett stimulerande medel för energiomsättningen, har antioxidant, anabola, avgiftande egenskaper, samt neuroprotektiva och neuromodulerande effekter.
Studier av effektiviteten av användningen av Elcar hos barn med perinatal patologi vittnade om en minskning av deras excitabilitet, normalisering av autonoma funktioner, förbättring av höjd-viktindikatorer och motorreflexsfär, mental utveckling, EEG. Med patologisk bilirubinemi hos nyfödda noterades en snabbare regression av gulsot mot bakgrund av att ta Elkar med en minskning av indirekt bilirubin i blodet.
Hos patienter med cerebral pares, när man använder Elkar i processen med komplex rehabilitering, tolerans mot både mental och fysisk aktivitet, förbättrad koordination, neurosensoriska processer (syn- och hörselskärpa), tal, autonoma funktioner, EKG och EEG (med normalisering av kortikal elektrogenes, minskning av epileptiska manifestationer). Hos patienter med cerebral pares som fick Elcar ® under den pre- och postoperativa perioden av ortopedisk och kirurgisk behandling, fanns en märkbar förbättring av hudtrofismen, en minskning av postoperativa komplikationer och behovet av användning av smärtstillande medel.
Tidig diagnos och omfattande behandling bidrar således till att förbättra effektiviteten av rehabiliteringsåtgärder, minska funktionsnedsättningen och öka social anpassning barn med cerebral pares.
Bibliografin är under revidering.
dubbel hemiplegi
Detta är den allvarligaste formen av cerebral pares som uppstår med betydande hjärnskador under intrauterint liv.
Rörelsestörningar upptäcks redan i neonatalperioden, som regel finns det ingen skyddsreflex, alla toniska reflexer uttrycks skarpt.
Armarnas och benens funktioner är praktiskt taget frånvarande. Den mentala utvecklingen hos barn är vanligtvis på nivå med mental retardation i måttlig eller svår grad.
Spastisk diplegi
Detta är den vanligaste formen av cerebral pares, känd som Littles sjukdom eller syndrom. När det gäller förekomsten av motoriska störningar är spastisk diplegi tetrapares (d.v.s. armar och ben påverkas), men de nedre extremiteterna påverkas i mycket större utsträckning.
Hos barn med spastisk diplegi observeras ofta sekundär utvecklingsstörning, 30-35 % av barnen lider av lindrig utvecklingsstörning. 70 % har talstörningar i form av dysartri, mycket mindre ofta i form av motorisk alalia.
Beroende på svårighetsgraden av motoriska störningar finns det svåra, måttliga och milda grader av spastisk diplegi.
Hemiparetisk form
Med denna form påverkas ena sidan av kroppen, den vänstra sidan med en högersidig hjärnskada och den högra sidan med en vänstersidig. Med denna form av cerebral pares är den övre extremiteten vanligtvis mer allvarligt påverkad. Högersidig hemipares är vanligare än vänstersidig.
Hyperkinetisk form
Atonisk-astatisk form
blandad form
Med det finns kombinationer av alla ovanstående former: spastisk-hyperkinetisk, hyperkinetisk-cerebellär, etc. Tal- och intellektstörningar förekommer med samma frekvens.
5. Etiologi och patogenes av cerebral pares
Termen "cerebral pares" kombinerar syndrom av rörelsestörningar som är ett resultat av hjärnskador i de tidiga stadierna av ontogenes.
Patogenes av cerebral pares
Strukturella förändringar i hjärnan hos barn med cerebral pares delas in i två grupper:
Ospecifika förändringar i själva cellerna;
Förändringar associerade med nedsatt hjärnutveckling, d.v.s. med dysontogenes.
De mest sårbara är de processer som är mer aktiva i det här ögonblicket. Detta kan förklara mångfalden av observerade morfologiska förändringar i hjärnan hos avlidna barn med cerebral pares.
Det finns ett samband mellan svårighetsgraden av nedsatt hjärnbark och kliniska manifestationer av rörelsestörningar.
Cerebral pares är ett resttillstånd, d.v.s. inte har en progressiv kurs. Men när barnet utvecklas kan olika manifestationer av otillräcklig motor, tal och andra mentala funktioner förändras, vilket är associerat med den åldersrelaterade dynamiken i de morfologiska och funktionella förhållandena i den patologiskt utvecklande hjärnan. Dessutom kan mer uttalade manifestationer av dekompensation bestämmas av den växande diskrepansen mellan förmågan hos den skadade centralen nervsystem och miljökrav när barnet växer. Fenomenet dekompensation kan också öka med komplikationen av motoriska störningar av olika patologiska neurologiska och psykopatologiska syndrom. Bland dem är de viktigaste: hypertensivt-hydrocefaliskt syndrom, konvulsivt syndrom, syndrom av vegetativ-viscerala dysfunktioner, ihållande cerebrasteniskt syndrom.
Grunden för cerebral pares är intrauterin eller perinatal skada på barnets hjärna under påverkan av olika negativa faktorer som verkade under den intrauterina utvecklingsperioden och (eller) vid tidpunkten för födseln. I mer sällsynta fall (cirka 2-3%) kan en genetisk faktor spela en roll vid uppkomsten av cerebral pares.
Prenatala faktorer
Det finns vanligtvis 3 grupper av dessa faktorer:
1. moderns hälsotillstånd;
2. avvikelser under graviditeten;
3. faktorer som stör fostrets utveckling.
Postnatala faktorer
I det postnatala skedet särskiljs följande orsaker till avvikelser:
Skador: skalle och ben, subdurala hematom, etc.;
Infektioner: meningit, encefalit, hjärnabscess;
Förgiftning: droger, antibiotika (streptomycin), bly, arsenik, etc.;
Syrebrist: kvävning, drunkning
och så vidare.;
Med neoplasmer och andra förvärvade abnormiteter i hjärnan: hjärntumörer, cystor, hydrocephalus, etc.
Ett betydande antal fall av cerebral pares klassificeras som en grupp med okänd etiologi (enligt vissa författare, upp till 30% av fallen).
6. Spastisk diplegi. Kliniska egenskaper
Detta är den vanligaste formen av cerebral pares, känd som Littles sjukdom eller syndrom. När det gäller förekomsten av motoriska störningar är spastisk diplegi tetrapares (d.v.s. armar och ben påverkas), men de nedre extremiteterna påverkas i mycket större utsträckning.
Hos barn med spastisk diplegi observeras ofta sekundär mental retardation, som kan elimineras vid 6-8 års ålder om behandlingen påbörjas tidigt och genomförs korrekt; 30-35 % av barn med spastisk diplegi lider av lindrig utvecklingsstörning. 70 % har talstörningar i form av dysartri, mycket mindre ofta i form av motorisk alalia.
Svårighetsgraden av tal, psykiska och motoriska störningar varierar kraftigt. Detta beror på tiden och styrkan av verkan av skadliga faktorer. Beroende på svårighetsgraden av hjärnskadan, redan under neonatalperioden, uttrycks medfödda motorreflexer svagt eller visas inte alls: skyddande, krypande, stöd, stegrörelser hos den nyfödda, etc., d.v.s. grunden bryts, på grundval av vilka installationsreflexerna bildas. Gripreflexen, tvärtom, förstärks oftast, liksom toniska reflexer: cervikal, labyrint; och graden av deras svårighetsgrad kan öka med 2-4 månader. liv.
Tonen i tungans muskler ökar kraftigt, så att den förs till roten, och dess rörlighet är kraftigt begränsad. Barnets ögon går upp. Därmed dras synens och talets funktioner in i en ond cirkel.
Med svårighetsgraden av den symmetriska nacktoniska reflexen, när huvudet är böjt, uppstår en flexionsställning i armarna och en extensorhållning i benen, och när huvudet är utsträckt, tvärtom, sträcks armarna ut och benen är böjda. Denna stela anslutning av toniska reflexer med muskler i 2-3 år leder till bildandet av ihållande patologiska synergier och, som ett resultat, till ihållande onda ställningar och attityder.
Vid 2-3 års ålder blir elaka ställningar och attityder ihållande, och från och med den tiden urskiljs, beroende på svårighetsgraden av motoriska störningar, svår, måttlig och mild grad av spastisk diplegi.
Barn med svår inte kan röra sig självständigt eller använda kryckor. Den manipulativa aktiviteten av deras händer minskar avsevärt. Dessa barn tjänar inte sig själva eller tjänar delvis. De utvecklar relativt snabbt kontrakturer och missbildningar i alla leder i de nedre extremiteterna. 70-80% av barnen har talstörningar, 50-60% - mental retardation, 25-35% - mental retardation. Hos dessa barn, under 3-7 år eller mer, reduceras inte toniska reflexer och justerande korrigerande reflexer bildas knappast.
Barn från medelgrad svårighetsgraden av den motoriska lesionen rör sig oberoende, men med en defekt hållning. De har en välutvecklad manipulativ aktivitet av händerna. Toniska reflexer uttrycks något. Kontrakturer och missbildningar utvecklas i mindre utsträckning. Talstörningar observeras hos 65-75% av barnen, mental retardation - hos 45-55%, hos 15-25% - mental retardation.
Barn med mild grad Svårighetsgraden av motoriska skador noteras av tafatthet och långsamhet i rörelsetakten i händerna, en relativt liten begränsning av volymen av aktiva rörelser i benen, främst i ankellederna, en liten ökning av muskeltonus. Barn rör sig självständigt, men deras gång är fortfarande något defekt. Talstörningar observeras hos 40-50% av barnen, mental retardation - hos 20-30%, mental retardation - hos 5%.
Prognostiskt är spastisk diplegi en gynnsam form av sjukdomen i förhållande till att övervinna psykiska störningar och talstörningar och mindre gynnsam i förhållande till bildandet av rörelse.
7. Dubbel hemiplegi. Kliniska egenskaper
Detta är den allvarligaste formen av cerebral pares som uppstår med betydande hjärnskador under intrauterint liv. Alla kliniska manifestationer är förknippade med uttalade destruktiva-atrofiska förändringar, utvidgning av subarachnoidutrymmena och hjärnans ventrikulära system. Det finns ett pseudobulbar symptom, salivutsöndring etc. Alla de viktigaste mänskliga funktionerna är allvarligt nedsatt: motorisk, mental, tal.
Motoriska störningar upptäcks redan i neonatalperioden, som regel finns det ingen skyddsreflex, alla toniska reflexer uttrycks skarpt: labyrint, livmoderhals, reflex från huvudet till kroppen och från bäckenet till kroppen. Kedjesättningsreflexer utvecklas inte; barnet kan inte lära sig att sitta, stå och gå självständigt.
Armarnas och benens funktioner är praktiskt taget frånvarande. Musklernas styvhet dominerar alltid, förvärras under påverkan av 1 återstående intensiva toniska reflexer (cervikala och labyrintiska). På grund av den ökade aktiviteten av toniska reflexer har barnet i positionen på magen eller ryggen en uttalad flexions- eller extensionsställning (se fig. 1). När det stöds i upprätt läge finns det som regel en extensorställning med huvudet hängande nedåt. Alla senreflexer är mycket höga, muskeltonus i armar och ben är kraftigt nedsatt. Frivillig motorik är helt eller nästan inte utvecklad [T.G. Shamarin, G.I. Belova, 1999].
Den mentala utvecklingen hos barn är vanligtvis på nivå med mental retardation i måttlig eller svår grad.
Inget tal: anartri eller svår dysartri.
Prognosen för fortsatt utveckling av motoriska, tal- och mentala funktioner är extremt ogynnsam. Diagnosen "dubbel hemiplegi" indikerar barnets fullständiga funktionshinder.
8. Hemiparetisk form av cerebral pares. Kliniska egenskaper
Denna form av sjukdomen kännetecknas av lesioner av ensidiga armar och ben. I 80% av fallen utvecklas det hos ett barn i den tidiga postnatala perioden, när på grund av skador, infektioner etc. de framväxande pyramidvägarna i hjärnan påverkas. Med denna form påverkas ena sidan av kroppen, den vänstra sidan med en högersidig hjärnskada och den högra sidan med en vänstersidig. Med denna form av cerebral pares är den övre extremiteten vanligtvis mer allvarligt påverkad. Högersidig hemipares är vanligare än vänstersidig. Uppenbarligen lider den vänstra hjärnhalvan, när den utsätts för skadliga faktorer, främst som en yngre fylogenetiskt, vars funktioner är de mest komplexa och olika. 25-35% av barnen har en mild grad av utvecklingsstörning, 45-50% har sekundär utvecklingsstörning, som kan övervinnas med rehabiliteringsterapi i tid. Talstörningar observeras hos 20-35% av barnen, oftare av typen av pseudobulbar dysartri, mindre ofta av motorisk alalia.
Efter födelsen av ett barn med denna form av cerebral pares bildas alla medfödda motoriska reflexer. Men redan under de första levnadsveckorna kan begränsning av spontana rörelser och höga senreflexer i de drabbade extremiteterna upptäckas; stödreflexen, stegrörelser, krypning kommer värre till uttryck i det paretiska benet. Gripreflexen är mindre uttalad i den drabbade handen. Barnet börjar sitta i tid eller med en liten fördröjning, medan hållningen är asymmetrisk, vilket kan leda till skolios.
Manifestationer av hemipares bildas som regel av 6-10 månader av ett barns liv, som gradvis ökar (fig. 3). Från 2-3 års ålder fortskrider inte huvudsymtomen på sjukdomen, de liknar på många sätt de som observeras hos vuxna. Rörelsestörningar är ihållande, trots pågående terapi.
Det finns 3 svårighetsgrader av den hemiparetiska formen av cerebral pares: svår, måttlig, mild.
På svår lesioner i de övre och nedre extremiteterna, uttalade kränkningar av muskeltonus observeras enligt typen av spasticitet och stelhet. Volymen av aktiva rörelser, speciellt i underarm, hand, fingrar och fot, är minimal. Manipulativ aktivitet av den övre extremiteten är praktiskt taget frånvarande. Handen, längden på alla fingrarnas falanger, skulderbladet och foten reduceras. I den paretiska armen och benet noteras muskelhypotrofi och bentillväxtfördröjning. Barn börjar gå på egen hand endast från 3-3,5 år, medan det finns en grov kränkning av hållningen, skolios i ryggraden och bäckenlutningen bildas. Hos 25-35% av barnen upptäcks mental retardation, hos 55-60% - talstörningar, hos 40-50% - konvulsivt syndrom.
På måttlig lesioner av motorfunktionen, kränkningar av muskeltonus, trofiska störningar, begränsning av volymen av aktiva rörelser är mindre uttalade. Den övre extremitetens funktion är avsevärt försämrad, men patienten kan ta föremål med handen. Barn börjar gå självständigt från 1,5-2,5 år gamla, haltar på ett ömt ben och förlitar sig på framfoten. 20-30% av barnen har utvecklingsstörning, 15-20% har utvecklingsstörning, 40-50% har talstörningar och 20-30% har konvulsivt syndrom.
På mild grad lesioner av kränkning av muskelton och trofism är obetydliga, volymen av aktiva rörelser i handen bevaras, men obekvämhet i rörelser noteras. Barn börjar gå självständigt från 1 år 1 månad. - 1 år 3 månader utan att rulla foten i det drabbade benet. Hos 25-30% av barnen noteras mental retardation, hos 5% - mental retardation, hos 25-30% - talstörningar.
9. Hyperkinetisk form av cerebral pares. Kliniska egenskaper
Orsaken till denna form av cerebral pares är oftast bilirubinencefalopati till följd av hemolytisk sjukdom nyfödda. Mindre vanligt kan orsaken vara prematuritet följt av traumatisk hjärnskada under förlossningen, där det sker en bristning av artärerna som förser de subkortikala kärnorna med blod.
I den neurologiska statusen hos dessa patienter observeras hyperkinesier (våldsamma rörelser), muskelstelhet i nacken, bålen och benen. Trots ett allvarligt motorfel, begränsad förmåga till självbetjäningsnivå Intellektuell utveckling med denna form av cerebral pares är högre än med de tidigare.
Efter födelsen av ett sådant barn störs medfödda motoriska reflexer: medfödda rörelser är tröga och begränsade. Sugreflexen försvagas, koordinationen av sugning, sväljning, andning störs. I vissa fall är muskeltonus reducerad. Vid 2-3 månader kan plötsliga muskelspasmer uppstå. Minskad ton ersätts av dystoni. Justerande kedjereflexer är avsevärt försenade i deras bildning. Förseningen i bildandet av anpassningsreflexer, muskeldystoni och därefter hyperkinesis stör bildandet av normala ställningar och leder till att barnet inte kan lära sig att sitta, stå och gå självständigt under lång tid. Mycket sällan börjar ett barn gå självständigt från 2-3 år, oftast blir oberoende rörelse möjlig vid 4-7 år, ibland först vid 9-12 år.
I den hyperkinetiska formen av cerebral pares kan hyperkinesis av en annan karaktär observeras, de är oftast polymorfa.
Det finns typer av hyperkinesis: choreiform, athetoid, choreatetos, parkinsonskakningar. Choreiform hyperkinesis kännetecknas av snabba och ryckiga rörelser, oftast är den mer uttalad i de proximala extremiteterna (se fig. 4). Atetos kännetecknas av långsamma, maskliknande rörelser som sker samtidigt i flexorerna och extensorerna, och observeras främst i de distala extremiteterna.
Hyperkinesis inträffar från 3-4 månader av ett barns liv i tungans muskler och uppträder först efter 10-18 månader i andra delar av kroppen och når sin maximala utveckling vid 2-3 års ålder. Intensiteten av hyperkinesis ökar under påverkan av exteroceptiva, proprioceptiva och särskilt emotionella stimuli. I vila minskar hyperkinesen avsevärt och försvinner nästan helt under sömnen.
Brott mot muskeltonen manifesteras av dystoni. Ofta har många barn ataxi, som maskeras av hyperkinesis och upptäcks under dess minskning. Många barn har en minskning av ansiktsuttryck, förlamning av abducens och ansiktsnerver. Nästan alla barn har uttryckt vegetativa störningar, signifikant minskad kroppsvikt.
Taldysfunktion förekommer hos 90% av patienterna, oftare i form av hyperkinetisk dysartri, mental retardation - hos 50%, hörselnedsättning - hos 25-30%.
Intelligens utvecklas i de flesta fall ganska tillfredsställande, och inlärningssvårigheter kan associeras med allvarliga talstörningar och frivilliga motoriska färdigheter på grund av hyperkinesis.
Prognostiskt är detta en helt gynnsam form vad gäller lärande och social anpassning. Sjukdomens prognos beror på arten och intensiteten av hyperkinesis: med choreic - barn behärskar som regel oberoende rörelse med 2-3 år; med dubbel atetos är prognosen extremt ogynnsam.
10. Atonisk-astatisk form av cerebral pares. Kliniska egenskaper
Denna form av cerebral pares är mycket mindre vanlig än andra former, kännetecknad av pares, låg muskeltonus i närvaro av patologiska toniska reflexer, försämrad koordination av rörelser, balans.
Från födelseögonblicket avslöjas misslyckandet med medfödda motorreflexer: det finns inga stödreflexer, automatisk gång, krypande, svagt uttryckta eller frånvarande, skyddande och gripande reflexer (se fig. 6). Minskad muskeltonus (hypotoni). Kedjejusterande reflexer är avsevärt försenade i utvecklingen. Sådana patienter börjar sitta självständigt efter 1-2 år, gå -6 år.
Vid 3-5 års ålder, med systematisk, riktad behandling, behärskar barn som regel möjligheten till frivilliga rörelser. Talstörningar i form av cerebellär eller pseudobulbar dysartri observeras hos 60-75% av barnen, det finns en mental retardation.
Som regel, med denna form av cerebral pares, påverkas fronto-iosto-cerebellarbanan, frontalloberna och cerebellum. Karakteristiska symtom är ataxi, hypermetri, avsiktlig tremor. I de fall där det finns en uttalad omognad av hjärnan som helhet, och den patologiska processen sträcker sig huvudsakligen till dess främre sektioner, observeras mental retardation oftare i mild, mer sällan måttlig svårighetsgrad, eufori, fussiness och disinhibition observeras.
Denna form är prognostiskt allvarlig.
11. Tidig diagnos och prognos för utvecklingen av barn med cerebral pares
Att fastställa en tidig diagnos av cerebral pares är mycket viktigt för effektiviteten av dess efterföljande behandling. En sådan diagnos är ganska komplicerad, vilket tyvärr underlättas av att en sådan diagnos inte tillmäts tillräcklig betydelse.
Vanligtvis bekräftas antagandet om närvaron av cerebral pares under andra halvan av det första levnadsåret, när rörelsestörningar blir märkbara. Samtidigt visade det att vid undersökning av barn i åldern 1, 6, 8, 12 månader. i högriskgrupper som använder sensorimotoriska indikatorer i lämplig skala efter 6 månader kan mycket informativa data om det möjliga förloppet för vidareutveckling av cerebral pares erhållas. En analys av individuella indikatorer på avvikelser visade att om det efter 8 månader finns tre eller fler förändrade indikatorer på utveckling, är risken hög att utveckla cerebral pares.
Samtidigt, jämfört med friska barn, redan vid 4 månaders ålder, har barn med cerebral pares signifikant minskat indikatorer på utvecklingen av intellektuella förmågor. Som ett misstänkt symptom på förekomsten av cerebral pares övervägs vanligtvis en förändring i muskeltonus, tillståndet för "barns" reflexer, en försening i rörelseutvecklingen och atypiska rörelser.
Även hos barn med relativt lindriga manifestationer av motoriska störningar finns en försening i mental- och talutvecklingen under de första levnadsåren. Hos vissa patienter utjämnas detta tillstånd ytterligare, men hos vissa barn kvarstår vissa störningar i mental utveckling och tal. varierande grad uttrycksfullhet. De flesta patienter med cerebral pares har synstörningar, kinestesi, vestibulära system, kroppsschema, vilket medför en patologi av rumsliga representationer, och därmed läs- och skrivstörningar, en begränsning i valet av yrke.
Hos vissa barn med cerebral pares finns en kraftig minskning av aktiviteten, bristande motivation till handling och kommunikation med andra, utvecklingsstörningar kognitiv aktivitet, känslomässiga och viljemässiga störningar, det finns också vissa uppmärksamhetsstörningar: låg aktivitet, tröghet, svårigheter att engagera sig i målmedvetna aktiviteter, hög distraherbarhet, etc.
Vid cerebral pares syndrom är intellektuella störningar av stor betydelse, vilka kännetecknas av en dissocierad utveckling av mentala funktioner. Sådana kränkningar är olika till karaktär och grad i olika former av cerebral pares.
Skador på fortfarande omogna hjärnstrukturer påverkar avsevärt den fortsatta utvecklingen av kognitiva processer och personligheten hos barn med cerebral pares. Det är känt att döda nervceller inte kan återhämta sig, men den extraordinära funktionella plasticiteten hos barnets nervvävnad bidrar till utvecklingen av kompensationsförmåga. Därför startade korrigerande arbete i tid med sjuka barn har betydelse i att övervinna talstörningar, visuell-spatiala funktioner, personlig utveckling.
Långvarig erfarenhet av inhemska och utländska specialister som arbetar med barn med cerebral pares har visat att ju tidigare den medicinska, psykologiska och pedagogiska rehabiliteringen av dessa barn påbörjas, desto effektivare är den och desto bättre resultat.
Av särskild svårighet är den prognostiska bedömningen av den psykomotoriska utvecklingen hos barn med cerebral pares. En gynnsam prognos är troligen vid spastisk diplegi och hemiparetiska former av cerebral pares.
12. Kliniska symtom på skador på motorsfären vid cerebral pares
Det är möjligt att identifiera de brutna länkar som är gemensamma för alla former av cerebral pares, som utgör strukturen för den motoriska defekten vid cerebral pares.
1. Förekomsten av förlamning och pares.
Central förlamning - fullständig oförmåga att göra frivilliga rörelser Pares - en svag form av förlamning, som tar sig uttryck i att begränsa förmågan att göra frivilliga rörelser (begränsning av rörelseomfång, minskad muskelstyrka, etc.). Central förlamning och pares orsakas av skador på de motoriska områdena och motorvägarna i hjärnan.
2. Brott mot muskeltonus.
Spasticitet, muskelhypertoni - ökad muskeltonus.
Muskeldystoni - variation i muskeltonus.
Muskulär hypotoni - muskler kännetecknas av svaghet, slapphet, letargi.
3. Ökade senor och periosteala (periosteala) reflexer (hyperreflexi) .
Sen- och periosteala reflexer ökas, zonen för deras induktion (reflexogen zon) utökas. Den extrema graden manifesteras av klonus - rytmiska, långvariga sammandragningar av en muskel som uppstår efter dess skarpa sträckning.
4. Synkinesis (vänliga rörelser) .
Synkinesier är ofrivilliga rörelser som åtföljer frivilliga. Det finns fysiologisk och patologisk synkinesis.
5. Otillräcklig utveckling av kedjekorrigerande reflexer .
Med underutveckling av dessa reflexer är det svårt för ett barn att hålla huvudet och bålen i önskad position.
6. Oformade reaktioner av balans och koordination av rörelser.
Kroppens balans är tillståndet för en stabil position av kroppen i rymden. Det finns en statisk balans i kroppen (när man står) och en dynamisk balans (när man rör sig).
Störningar i kroppsbalans och koordination av rörelser manifesteras i en patologisk gång, som observeras med olika former cerebral pares.
7. Brott mot känslan av rörelser (kinestesi).
Vid alla former av cerebral pares störs den kinestetiska känsligheten, vilket leder till svårigheter att bestämma den egna kroppens position i rymden, till svårigheter att upprätthålla balans och bibehålla en hållning, till försämrad koordination av rörelser etc. Många barn har en förvrängd uppfattning om rörelseriktningen. Till exempel känns handens rörelse framåt i en rak linje av dem som en rörelse åt sidan.
8. Våldsamma rörelser.
Våldsamma rörelser uttrycks i hyperkinesis. Våldsamma rörelser komplicerar avsevärt genomförandet av godtyckliga motoriska handlingar.
9. Skyddsreflexer.
Symtom på skada på pyramidsystemet, manifesterad i central förlamning. Skyddsreflexer är ofrivilliga rörelser, uttryckta i böjning eller förlängning av en förlamad lem när den stimuleras.
10. Patologiska reflexer (flexion och extension).
Patologiska reflexer kallas, som hos en vuxen frisk person orsakas inte, utan uppträder endast med lesioner i nervsystemet.
Patologiska reflexer är uppdelade i flexion och extensor (för extremiteter). 11.Pozotoniska reflexer.
Pozotoniska reflexer är medfödda ovillkorligt reflexmotoriska automatismer. Med normal utveckling efter 3 månader. liv, dessa reflexer bleknar redan och dyker inte upp, vilket skapar optimala förhållanden för utvecklingen av frivilliga rörelser. Bevarande av posturala reflexer är ett symptom på CNS-skada, ett symptom på cerebral pares.
13. Karakteristika för motoriska funktioner hos barn med cerebral pares
Hos barn med cerebral pares är bildandet av alla motoriska funktioner försenat eller försämrat: att hålla i huvudet, färdigheter att sitta, stå, gå och manipulativ aktivitet. Stora variationer i tidpunkten för utvecklingen av motoriska funktioner är förknippade med sjukdomens form och svårighetsgrad, intelligenstillståndet, med tidpunkten för början av systematisk behandling och korrigeringsarbete.
För barn med cerebral pares under de första fem månaderna av livet är en stark eftersläpning i utvecklingen av deras motoriska funktioner karakteristisk.
Endast en liten del av barnen kan hålla huvudet i 5 månader. De har ett patologiskt tillstånd i händerna, kännetecknat av att föra det första fingret till handflatan och knyta nävarna hårt. I vissa fall är borsten paretisk och hänger ner. De allra flesta barn saknar hand-öga-koordination. Placeringen av barnets kropp tvingas i vissa fall med huvudet bakåt, vilket begränsar barnets synfält och är en av orsakerna till förseningen i hans mentala utveckling från de första månaderna av livet. Den allmänna muskeltonusen förändras patologiskt, i de flesta fall med en tendens att öka den. Redan i denna ålder kombineras en försening i motorisk utveckling med en eftersläpning i utvecklingen av röstaktivitet och orienterande-kognitiv aktivitet hos barnet.
Efter 12 månader håller bara ett litet antal barn huvudet, mestadels kan barn inte sitta på egen hand, vilket negativt påverkar utvecklingen av deras kognitiva aktivitet. De flesta barn har ett patologiskt tillstånd i händerna, insufficiens eller brist på syn-motorisk koordination och manipulativ aktivitet.
Endast vissa barn kan stå vid stödet, och många har en påtvingad ställning av kroppen, omöjligheten att vända sig från sida till sida, patologiskt stöd när de försöker sätta dem på fötterna.
Vid två års ålder håller vissa barn fortfarande inte huvudet bra, vet inte hur man fritt kan vända det och titta på sin omgivning. De kan inte vända sig och ändra kroppens position, sitta självständigt, ta tag i och hålla leksaker. I de flesta fall knyts barnens händer till knytnävar, det första fingret förs hårt till handflatan, och dess deltagande är omöjligt när man tar tag i leksaker. Endast väldigt få barn har tillgång till objektiva aktiviteter med hjälp av en vuxen. I alla fall finns det en patologisk förändring i muskeltonus.
Endast vissa barn kan stå vid stödet, kliva över med stöd av händerna. Som regel kombineras störningar av frivilliga motoriska färdigheter med en uttalad patologi hos artikulationsapparaten, rösten och andningen. Samtidigt har ett antal barn en ganska hög nivå av känslomässiga reaktioner och kognitiv aktivitet i allmänhet. Hos barn med en uttalad patologi i motorsfären och artikulationsapparaten, preverbal vokal aktivitet under denna åldersperiod praktiskt taget frånvarande.
14. Sensoriska störningar hos barn med cerebral pares.
Perception hos barn med cerebral pares skiljer sig väsentligt från uppfattningen hos normalt utvecklade barn, och här kan vi prata om en kvantitativ eftersläpning efter åldersstandarder och om en kvalitativ originalitet i bildandet av denna mentala funktion.
Hos ett barn med cerebral pares, till en optisk och ljudstimulans, hämmas allmänna rörelser. Samtidigt finns det ingen motorisk komponent i orienteringsreaktionen, dvs. vrida huvudet mot ljud- eller ljuskällan. Hos vissa barn, istället för orienterande reaktioner, uppstår skyddande-försvarsreaktioner: skrämsel, gråt, skräck.
Hos barn med cerebral pares gör nedsatt syn (gnosis) det svårt att känna igen komplicerade varianter av motivbilder (överstrukna, överlagrade på varandra, ”bullriga” etc.). Betydande svårigheter observeras i uppfattningen av motstridiga sammansatta figurer (till exempel en anka och en hare). Vissa barn behåller ofta ett visuellt spår från den föregående bilden under lång tid, vilket stör ytterligare uppfattning. Det finns en suddig bilduppfattning: barn kan "känna igen" samma bild med ett välbekant föremål på olika sätt.
Brott mot synuppfattning kan vara förknippat med synnedsättning, som ofta observeras hos barn med cerebral pares.
Vissa barn med cerebral pares har hörselnedsättning, vilket negativt påverkar bildandet och utvecklingen av hörseluppfattning, inklusive fonemisk (oskiljbar ord som liknar titeln: "get" - "spotta", "hus" - "tom"). Varje kränkning av hörseln av perception leder till en försening i talutvecklingen. Fel som orsakas av en kränkning av fonemisk uppfattning manifesteras tydligast i skrift.
En svag känsla för sina rörelser och svårigheter att utföra handlingar med föremål är orsakerna till bristen på aktiv taktil perception hos barn med cerebral pares, inklusive igenkänning av föremål genom beröring (stereognosis). Det är känt att hos ett friskt barn sker den första bekantskapen med föremål från den omgivande världen genom att känna föremål med händerna. Stereognosis är en medfödd egenskap, och förvärvas i processen av subjekt-praktisk aktivitet hos barnet. Hos de flesta barn med cerebral pares finns en begränsning i objektpraktisk aktivitet, famlande rörelser av händerna är svaga, taktil igenkänning av föremål genom beröring är svårt.
15. Brott mot visuell-motorisk koordination hos barn med cerebral pares.
För bildandet av ämnespraktisk och kognitiv aktivitet är koordinationen av hand- och ögonrörelser viktig. i början friskt barn, flyttar sin hand inom synfältet, uppmärksammar inte det. Vidare börjar blicken följa handen och riktar sedan handens rörelser.
Hos barn med cerebral pares, som ett resultat av skada på motorsfären, såväl som ögonens muskelapparat, är de samordnade rörelserna i handen och ögat underutvecklade. I det här fallet kan barn inte följa sina rörelser med ögonen, vilket förhindrar utvecklingen av manipulativ aktivitet, design och ritning, och ytterligare hämmar bildandet av inlärningsförmåga (läsa, skriva) och kognitiv aktivitet.
Visuell-motorisk koordination är särskilt viktig i det inledande skedet av att lära sig läsa, när barnet spårar fingrets rörelse med ögat, indikerar och bestämmer sekvensen av bokstäver, stavelser, ord. Tekniken och flytande läsningen bildas på denna grund. Sådana elever håller inte arbetsraden i en anteckningsbok eller medan de läser, eftersom de glider från en rad till en annan, vilket gör att de inte kan förstå innebörden av det de läser och kontrollera sitt brev.
Bristen på bildandet av visuell-motorisk koordination manifesteras inte bara i läsning och skrivning, utan också i att bemästra självbetjäningsförmåga och andra arbets- och utbildningsfärdigheter.
Av samma anledning saktar processen att bilda självbetjäningsförmåga upp. Oförmågan att följa händernas handlingar med ögonen, att koordinera handens och ögats rörelser leder till otillräcklig organisation av en frivillig motorisk handling i idrottsklasser: barn kan inte hålla ett mål, de har svårt att kasta och fånga bollen för att bemästra färdigheterna och förmågorna i andra sportspel.
16. Brott mot rumslig analys och syntes hos barn med cerebral pares.
Hos barn med nedsatt fixering av blicken, med otillräcklig spårning av objektet och begränsning av synfältet, kan uttalade rumsliga störningar observeras. Barn har särskilt svårt att bestämma höger och vänster sida av sin kropp och en väns kropp, när de visar dess delar. Den nödvändiga kunskapen för bildandet av rumsliga begrepp om "vänster" och "höger" utvecklas på basis av en bevarad uppfattning om kroppsschemat. Hos barn med cerebral pares noteras ofta brott mot kroppsschemat, de är särskilt uttalade när de vänstra extremiteterna påverkas. Barnet uppfattar knappt, kommer ihåg delar av sin kropp, blir förvirrad under lång tid när det gäller att bestämma riktningen.
I de inledande stadierna av skolgången visar det sig som regel att andra rumsliga representationer, såsom "ovan", "under", "vänster", "höger", "bakom", inte assimileras av barn.
Rumslig analys utförs av ett helt komplex av analysatorer, även om huvudrollen tillhör motoranalysatorn, som är den huvudsakliga brutna länken vid cerebral pares. På grund av motorisk insufficiens, begränsat synfält, nedsatt blickfixering, talfel, utvecklingen av orientering i rymden kan försenas, och i skolåldern kan barn
Demonstration. Ett exempel på rehabilitering av ett 5-årigt barn med en atonisk-astatisk form av cerebral pares (från författarens videoarkiv).
Boy Yura, 5 år gammal, lades in för rehabilitering på grund av atonisk-astatisk form av cerebral pares.
Pojken från den första graviditeten, som fortgick utan komplikationer hos mamman på 27 år. Leverans är brådskande. Lång torrperiod. Stimulering arbetsaktivitet. Barnet föddes i blå asfyxi. Apgar poäng -5 poäng. Återupplivning inom 5 minuter. Sedan var han i en månad på avdelningen för amning av nyfödda. Efter att ha blivit utskriven hem, var det en minskning av tonen i alla muskelgrupper. Barnet höll inte huvudet. När kroppen var vertikal rullade ögonen under pannan. Från det ögonblick han skrevs ut hem fick han nootropika, cerebrolysin-vitaminer, massage och akupunktur. Upprepade gånger årligen behandlades han på olika rehabiliteringscenter i Ukraina och Ryssland. Det fanns ingen positiv dynamik. Barnet erkändes som föga lovande när det gäller rehabilitering. Föräldrar erbjöds flera gånger att ta sitt barn till ett äldreboende.
Vid intagningen till oss för rehabilitering i november 1994 fanns en kraftig eftersläpning i vikt, längd och andra åldersrelaterade parametriska data. Tänder: 2 övre och 2 nedre framtänder. Vid 5 års ålder såg barnet ut som ett och ett halvt år gamla barn sett till längd och vikt. Aktiva rörelser i extremiteterna är tröga, med låg amplitud. Under vertikaliseringen av kroppen noterades en kortvarig fixering av ögonen i mittläget i 2-3 sekunder, sedan rullade ögonen under den övre kanten av banorna. Huvudet hölls av barnet i 1-2 minuter i vertikalt läge. I horisontellt läge, liggande på magen, försökte barnet höja huvudet, men kunde inte vända det. Jag försökte böja benen i höftlederna och krypa, men jag hade inte tillräckligt med styrka. Nappmatning. Barnet, enligt mamman, grät aldrig under alla 5 år av sitt liv. Alla reflexer är kraftigt reducerade. Enligt föräldrarna började barnet det senaste året att periodvis göra svaga ljud. Under besiktningstiden gav han inget ifrån sig. Datortomografi av hjärnan visade ingen grov patologi.
Rehabilitering. Nootropics och cerebrolysin ställdes in för barnet från första dagen. Eleutherococcus ordinerades 10 droppar en gång på morgonen under en månad. Vitamin "C" 0,25 gr., "calcine" x 3 gånger om dagen. Det rekommenderas att ge barnet mer vatten, juice. Samtidigt påbörjades procedurer enligt författarens teknik (se beskrivning av procedurer) 2 gånger om dagen, på morgonen och på kvällen. Allmän intensiv massage av hela kroppen och extremiteterna. Intressant nog, på kvällen den andra dagen, efter tre procedurer, kunde barnet höja huvudet och rulla över i sängen på egen hand. Den tredje dagen grät han redan och gjorde aktivt motstånd mot procedurerna, även om han fortfarande var mycket svag. Mamman noterade en kraftig ökning av barnets aptit. I slutet av veckan kunde barnet sitta upp på egen hand utan stöd i sängen, kurrade aktivt och gjorde olika ljud. Började nå ut ljusa leksaker. Tonen i ben och armar ökade kraftigt, i slutet av den andra veckan försökte barnet aktivt krypa, rullade från rygg till mage, från mage till rygg, försökte stiga i spjälsängen. I slutet av den andra veckan noterade mamman utbrottet av nya tänder. Skrivs ut efter 2 veckor för intagning till fortsatt rehabilitering efter 3 månader.
Tre månader efter den första intensiva rehabiliteringen motsvarade barnets parametriska egenskaper (längd, vikt) 3 års ålder. Antalet tänder ökade till 15. Rörelserna i armarna var fulla, viss hypertonicitet av flexorerna i de övre och nedre extremiteterna bestämdes. Äter själv. Kan gå, bålen håller rak, men det finns en övervägande av flexorton och rotation av fötterna inåt. Han talar tungan, men ordförrådet är stort. Läser poesi. Barnet har ett bra minne. Det är fantastiskt att barnet försöker berätta med känslor och detaljer om de första dagarna av rehabilitering.
Den 2:a rehabiliteringsförloppet fortsatte i 2 veckor med användning av medicinsk kostym DK (se beskrivning i följande kapitel). Barnet började prata tydligare, räkna upp till 20. Han lärde sig att cykla på en 3-hjulig cykel, vilket han gjorde hela dagen. Under rehabiliteringsperioden sträcktes benen ut, rätades ut, men en liten rotation av fötterna inåt återstod.
Under året använde barnets föräldrar DK-läkardräkten. Uppföljning efter ett år visade att barnet utvecklas snabbt. Vid undersökningen låg barnet ett år efter sina jämnåriga vad gäller längd och vikt. Barnets intelligens var till och med högre än jämnåriga. Han kan mycket poesi, kan läsa, skriva med blockbokstäver, räkna upp till tusen. Går och springer fritt, men förblir en lätt rotation av fötterna inåt.
Detta exempel indikerar på ett övertygande sätt att atoniska-astatiska former av cerebral pares kan korrigeras ännu snabbare än spastiska former. Under den första kursen av rehabiliteringsåtgärder för barn med atonisk-astatisk form av cerebral pares är det nödvändigt att ordinera en hård allmän massage av hela kroppen och extremiteterna. Vid ett visst stadium av tillfrisknandet kommer ett sådant barn att ha en klinik som liknar en spastisk form av cerebral pares med dominerande nedre parapares. Men denna klinik kommer att skilja sig från den verkliga formen av spastisk paraplegi genom frånvaron av spastiska, okontrollerade rörelser, frånvaron av hyperreflexi och hyperestesi. Denna klinik kan förklaras av det "förkortade muskelsyndromet", som utvecklas på grund av den snabba tillväxten av ben och eftersläpningen i tillväxten och utvecklingen av abduktor- och extensormusklerna. Fysioterapi, massage, träningsterapi leder till accelererad utveckling av muskler, normaliserar balansen i musklerna, anpassar hållningen, eliminerar tillväxtdeformiteter av långa rörformiga ben. Accelererad tillväxt och tänder under den första månaden av rehabilitering är ett objektivt kriterium för den positiva dynamiken i rehabiliteringsprocessen och utvecklingen av kroppen.
Hyperkinetiska former av cerebral pares är mycket olika, så det är svårt att ge exakta rekommendationer för behandling av varje specifik form.
I samband med patogenesen av cerebral pares som beskrivs i denna bok, kan hyperkines inte bara betraktas som ett resultat av lokal skada på hjärnans kärnor, utan också som en dynamisk generaliserad form av specifika svar på ospecifika stimuli i form av intermittenta spastiska sammandragningar av de tvärstrimmiga musklerna.
Ökad slumpmässighet av rörelser beror på skador på kärnorna i hjärnan och ytterligare kompression eller översträckning av rötternas membran vid utgången från de intervertebrala foramina. Irritation av nervfibrerna i rötterna leder till en ytterligare förvrängning av signalerna som kommer från gammareceptorerna i den sena-ligamentösa apparaten i lederna i extremiteterna, vilket bildar barnets otillräckliga motoriska reaktioner.
Funktioner av rehabilitering av barn med generaliserade former av hyperkinesis
Baserat på konceptet med ett specifikt svar på en ospecifik stimulans är det möjligt att rekommendera tekniker som underlättar rehabiliteringen av sådana barn.
1. Traktutförs för alla barn med hyperkinesis, även om dess implementering under de första dagarna orsakar vissa svårigheter.
Hyperkinesis av huvudet och enskilda lemmar svarar bra på korrigering, som ibland slutar även efter en veckas procedurer. Med generaliserade former av hyperkinesis lyckas endast 10% av barnen eliminera slumpmässigheten i rörelser omedelbart efter den första kursen med. Efter procedurerna har resten av barnen förbättrat sömnen, underlättat rörelser och uppkomsten av simulerade rörelser med hög amplitud. Alla barn med hyperkinesi efter den första intensiva rehabiliteringen har accelererat tillväxt och utveckling. Men en tid efter den första proceduren leder tillväxten av kotorna i längd till en ökning av kompressionen av rötterna eller översträckning av dura mater runt nervrötterna, vilket kan visa sig i form av ett återupptagande av hyperkinesis . Till skillnad från återfall kommer förnyad hyperkinesi aldrig att nå samma fenomen som observerades före den första proceduren. Målmedvetna rörelser som barnet har lärt sig efter den första rehabiliteringskursen bevaras. Faktumet med ökad hyperkinesis indikerar behovet av att upprepa en kort kurs av. Efter upprepade 5-7 procedurer minskar fenomenen hyperkinesis ännu mer än efter den första proceduren. Under behandlingsperioden är det mycket viktigt att inte missa ögonblicket för att underlätta rörelser för att utveckla färdigheterna för koordinerade rörelser tills tillväxten och utvecklingen av kotorna leder till en ny manifestation av hyperkinesiskliniken.
5947 0
Det kallas också den "slappa" formen. Det kännetecknas främst av en minskning av muskeltonus. Barnet kan inte kontrollera rörelserna i huvudet, lemmar, bål. Det finns också störningar i koordination av rörelser och balans, men dessa symtom är inte dominerande. En annan egenskap hos denna form är att motoriska störningar alltid kombineras med en kraftig försening i utvecklingen av tal och psyke.
I ryggläge är barnet slö, inaktivt. Muskeltonen är reducerad och mindre i armarna än i benen. Handrörelser är mer aktiva.
Barnet börjar hålla huvudet först efter 6 månader Om det tas under armhålorna kan det inte behålla en vertikal hållning, huvudet och bålen lutar framåt. I positionen på magen - oförmögen att hålla huvudet länge och luta sig mot händerna.
Barnet börjar sitta vid ett och ett halvt till två år. I denna position är benen vitt åtskilda, vända (roterade) utåt. Uttryckt kyfos i bröstryggen. Hållningen är instabil, kroppen svajar från sida till sida. Resiliens visar sig vid 4-6 år.
Barnet börjar stå från 4 till 8 år, benen brett isär och håller i en vuxens hand eller ett stöd. Utan stöd faller han under påverkan av gravitationen, medan den skyddande reaktionen från händerna och kroppens kompenserande rörelser, som syftar till att upprätthålla balans, är frånvarande. Patientens bål hålls med stöd på hälarna under rekurvation (överextension) av knälederna. Huvud och kropp lutade framåt höftlederär i böjningstillstånd, smalbenen lutar bakåt, fötterna är platt-valgus. Hållningen beror till stor del på allvarlig svaghet i quadriceps femoris.
Sådana barn kan röra sig självständigt efter 7-9 år, och bara för korta avstånd. Gången kännetecknas av instabilitet, oregelbundenhet. Barn faller ofta. Benen är breda vid promenader.
Hos 80-90% av barnen finns en uttalad minskning av intelligens, talförstöring. Sådana barn är ofta aggressiva, negativt benägna, det är svårt att komma överens om något med dem.
Prognosen för återställande av motoriska funktioner och social anpassning är ogynnsam.
SOM. Levin, V.V. Nikolaev, N.A. Usakov
Samlingsutdata:
ATONISK-ASTATISK FORM AV CEREBRAL PALS I BARNDOM. RÄTTELSE AV MOTORISK OCH TALSTÖDNING
Dementieva Elena Valerievna
neurolog, CJSC STK Reacenter, Samara
Ukhanova Tatyana Alekseevna
cand. honung. Sci., ledande neurolog, CJSC STK Reacenter, Samara
I den atoniska-astatiska formen av infantil cerebral pares (ICP) klassificeras muskeltonus, till skillnad från andra former av denna sjukdom, som hypotoni, men deras karakteristiska statiska och dynamiska ataxi, hypermetri och avsiktlig tremor komplicerar avsevärt förvärvet av nya motoriska färdigheter. Patienter med atonisk-astatisk form av cerebral pares har initialt svårt att upprätthålla balans och bemästra skapandet och inkluderingen av fysiologiska synergier i rörelseprocessen. I de flesta fall indikerar morfologiska studier underutveckling av cerebellum, dess atrofi eller dysplasi hos patienter med denna grupp av cerebral pares. Men vestibulära funktioner, och framför allt sfären för koordination av rörelser och upprätthållande av en hållning, är föremål för positiva förändringar som ett resultat av riktad träning och omfattande rehabilitering. Med lokaliseringen av den patologiska processen i hjärnans frontallober i den kliniska bilden råder mental retardation över försenad motorisk utveckling med uttalad motorisk demotivation. I dessa fall krävs ett integrerat tillvägagångssätt vid behandling och rehabilitering av patienter för att förbättra vestibulära funktioner och öka den funktionella aktiviteten hos motoriska zoner belägna i de främre sektionerna av hjärnbarken. Under de senaste åren, vid rehabilitering av patienter som lider av atonisk-astatisk form av cerebral pares, har moderna behandlingsmetoder använts som inte bara korrigerar muskeltonus och reflexaktivitet, utan också har en direkt inverkan på återställandet av neurofysiologiska funktioner i hjärnan. hjärnan på grund av den normaliserande effekten på cerebral metabolism och fin neurokemisk reglering. För att korrigera motor- och talstörningar används aktivt effekten av mikroströmreflexterapi (MTRT) på musklerna i muskuloskeletala och artikulatoriska apparaten, som är i ett tillstånd av hypotonicitet. Exponering för en stimulerande växelström gör att du kan aktivera trofiska processer och starta mekanismen för reinnervation av muskel- och skelettsystemets hypotoniska muskler. Effekten på kranioterapins zoner med en ström av mikroampereintervallet förbättrar den funktionella aktiviteten hos den frontala cortex som påverkas av hypoxi. Att tillhandahålla en terapeutisk effekt på korporala biologiskt aktiva punkter (BAP) i kraniospinalregionen bidrar till stabiliseringen av reflexaktiviteten i lillhjärnan.
Under tillstånd med syre- och energibrist som uppstår med cerebrovaskulära lesioner är läkemedlet actovegin av särskilt värde - en antioxidant, ett deproteiniserat extrakt av blodet från unga kalvar. Dess huvudsakliga åtgärd är att förbättra utnyttjandet av syre och glukos. Under påverkan av läkemedlet förbättras syrgasdiffusionen i neuronala strukturer avsevärt, vilket gör det möjligt att minska svårighetsgraden av sekundära trofiska störningar, cerebral och perifer mikrocirkulation förbättras avsevärt mot bakgrund av förbättrat aerobt energiutbyte av vaskulära väggar och frisättning av prostacyklin och kväveoxid. Användningen av Actovegin bidrar också till en ökning av koncentrationen av acetylkolin i hjärnans strukturer, vilket är en nödvändig faktor för att förbättra neuromuskulär transmission. Således kommer användningen av läkemedlet Actovegin också att öka effektiviteten av stimulering av hypotona muskler med MTRT genom att återställa balansen mellan neurotransmittorn acetylkolin i kroppen.
Hittills har dock inga kliniska prövningar utförts för att utvärdera effekten av Actovegin vid komplex behandling av patienter med atonisk-astatisk form av cerebral pares.
För att studera effektiviteten av komplex behandling i form av en kombination av Actovegin med MTRT hos patienter med diagnosen cerebral pares, atonisk-astatisk form, kroniskt kvarvarande stadium, undersöktes och behandlades 46 barn i åldrarna 3 till 7 år. Behandlingen utfördes på poliklinisk basis vid Barnavdelningen för neurologi och zonterapi vid Samara Therapeutic Complex "Reacenter".
Alla 46 patienter genomgick preliminär magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och elektroencefalogram (EEG). MRI avslöjade tecken på organisk hjärnskada i form av kombinerad hydrocephalus med en övervägande av den yttre formen, med en karakteristisk expansion av de subaraknoidala cerebrospinalvätskeutrymmena längs den konvexa, upp till atrofi av frontalloberna; identifierade områden av demyelinisering och/eller cystiska förändringar i den vita substansen i de främre regionerna av hjärnhalvorna i cortex; hypo- eller dysplasi av vermis och cerebellära hemisfärer, expansion av den stora occipitalcisternen eller närvaron av en retrocerebellär cysta. EEG avslöjade tecken på desorganisering av den kortikala rytmen, en avmattning i utvecklingen av hjärnans bioelektriska aktivitet, närvaron av dysfunktion i hjärnans mittstammar och, i vissa fall, en minskning av tröskeln för konvulsiv beredskap.
Alla patienter i studien av neurologisk status genomgick palpationsundersökning av muskeltonus, såväl som observation av barnets motoriska aktivitet i en bekant miljö för att bedöma volymen av aktiva rörelser i armar och ben. Hos samtliga 46 patienter visade neurologisk undersökning tecken på statisk och dynamisk ataxi, dysmetri, avsiktlig tremor, allvarlig hypotoni i musklerna i de övre och nedre extremiteterna. Hos 18 patienter dominerade tecken på statisk ataxi - balanserande rörelser i huvudet och bålen noterades, barnen satt eller stod inte på egen hand, när de berövades stöd, händernas skyddande reaktion och bålens kompenserande rörelser som syftade till att upprätthålla balans saknades. Hos 16 patienter bildades motoriska färdigheter - barnen höll huvudet, satt självständigt och stod vid stödet, men de hade tecken på dynamisk ataxi (skakig gång, benen brett isär, ryckiga, överdrivna, obekväma rörelser). Hos 12 patienter med övervägande organiska skador på de främre delarna av hjärnhemisfärerna noterades också en kraftig minskning av motoriska, mentala och talinitiativ. Hos alla patienter avslöjades det vid en vanlig logopedundersökning allmän underutveckling tal med inslag av cerebellär dysartri: asynergi hos talapparatens muskler med karaktäristiska egenskaper- en svag luftstråle, förvrängt tal, och i svåra fall uttalet av endast den första stavelsen i ordet. Alla 46 patienter fick basbehandling: MRT, upprepade kurer manuell massage lemmar med inslag av träningsterapi. De randomiserades i 2 grupper. Den första gruppen inkluderade 24 patienter som mot bakgrund av grundbehandlingen fick upprepad behandling med Actovegin enligt den metod som beskrivs nedan. I den andra - 22 patienter som fick grundläggande behandling.
För att genomföra mikroströmszonterapi använde vi en apparat godkänd för serieproduktion och användning i medicinsk praxis "Mikroström elektroakupunktur datorstimulator "MEKS", som låter dig använda erforderligt antal akupunkturpunkter per behandlingstillfälle, sedan när en akupunkturpunkt utsätts för en konstant växelström av mikroampere intervall, det finns ingen förstörelse av strukturerna för biologiskt aktiva punkter (BAP), vilket är karakteristiskt för akupunktur. Användningen av MTRT låter dig styra platsen för BAP. Som övervakning av behandlingsprocessen används elektropunkturdiagnostik enligt I. Nakatani, med hjälp av vilken tillståndet för akupunkturmeridianerna bedöms och kontrollpunkter väljs utifrån objektiva data om tillståndet i patientens autonoma nervsystem.
MTRT utfördes i 3 kurser, bestående av 15 procedurer, varaktigheten av varje procedur var 40-50 minuter. Behandlingskurserna utfördes intermittent: 1 månad efter den första kursen och 2 månader efter den andra behandlingen. Behandlingsmetoden var följande: påverkan utfördes sekventiellt på BAP i kraniospinalområdet, på kranioakupunkturzonerna, på BAP över de hypotona musklerna. Stöten utfördes i två lägen: bromsläge - en konstant negativ ström, med en effekt på 80 μA; excitationsläge - växelström, med en polaritetsomkastningsfrekvens på 0,5 Hz, med en effekt på 80 μA. Exponeringstiden för varje BAT är 60 sek. Hämningsläget tillämpades när de korporala BAP:erna exponerades för de klassiska meridianerna (engelsk förkortning) i kraniospinalregionen: GB20, GB21, GB12, BL11, LI15. Excitationsläget användes när man agerar på kranioakupunkturzonerna och när man agerar på lokal BAP placerad i mitten av de paretiska musklernas projektioner på huden. Under MRT-ingreppen var patienterna i ett tillstånd av lugn vakenhet, i ryggläge.
Actovegin (Nycomed, Österrike, 2 ml ampuller, 200 mg tabletter) användes som intramuskulära injektioner i en dos av 0,2 ml/kg/dag, men inte mer än 5 ml en gång. Behandlingsförloppet bestod av 10 injektioner en gång varannan dag på morgonen. Läkemedelsbehandling utfördes i 2 kurser, efter avslutad första och tredje kurs av MTRT.
Under studien visade alla patienter med atonisk-astatisk form av cerebral pares följande positiva dynamik: en minskning av fenomenen statisk och dynamisk ataxi i form av en minskning av amplituden av balanserande rörelser i huvudet och bålen, inslag av överskott och avsiktlig tremor noterades hos alla 24 patienter i grupp I och 22 patienter i grupp II-grupper. Samtidigt utvecklade några patienter nya motoriska färdigheter: 18 personer (75 %) från grupp I och 13 personer (59 %) från grupp II lärde sig att hålla huvudet och sitta självständigt, och 16 personer (67 %) från grupp I och 12 personer från grupp II (55 %). Patienterna noterade också en förbättring av talfunktionen: en ökning av luftströmmen, en ökning av talvolymen och uppkomsten av färdigheten för kontinuerligt uttal av ord, ett utökat ordförråd och utvecklingen av färdigheten att konstruera fraser och enkla meningar på 2-3 ord. I grupp I observerades således positiv dynamik i form av en minskning av graden av underutveckling av tal hos 18 patienter (75%) och i grupp II hos 11 patienter (61%). En minskning av graden av dysartri, med hänsyn tagen till svårighetsgraden av neurologisk dysfunktion, noterades i grupp I från 21 ± 3 poäng till 7 ± 2 poäng, i II grupp från 22 ± 3 poäng till 17 ± 2 poäng.
Resultaten av studien visade den höga effektiviteten av den kombinerade användningen av actovegin och MTRT hos patienter med atonisk-astatisk form av cerebral pares på grund av korrigering av hypoton muskeltonus, cerebellär reflexaktivitet och en ökning av motorns funktionella aktivitet områden i de främre delarna av hjärnan.
Därför är den kombinerade användningen av Actovegin med MTRT tillrådlig att använda i den komplexa rehabiliteringen av patienter med atonisk-astatisk form av cerebral pares.
Bibliografi:
- Gorsheneva S.V. Riktlinjer på kursen "Neuropsykologi", Samara State Pedagogical University Samara 1999, - 115 sid.
- Kryukov N. N., Levin A. V., Ukhanova T. A., Gavrilov A. P. Elektropunkturdiagnostik och terapi av sjukdomar i nervsystemet och störningar psykologisk utveckling hos barn. Pedagogisk och metodisk manual för läkare, Samara 2008, - 44 sid.
- Levina R. E. Tal- och skrivstörningar hos barn. M., Arkti, 2005, - 222p.
- Macheret E. A., Korkushko A. O. Grunderna för elektro- och akupunktur. Kiev: "Hälsa", 1993, - 137 s.
- Petrokhin A.S., Neurology barndom. M.: Medicin 2004 -783 sid.
- Portnov FG Elektropunktur zonterapi. Riga: "Zinatne", 1988, - 352 s.
- Skoromets T. A. Sekundär cerebral ischemi i den akuta perioden av traumatisk hjärnskada. Sammanfattning av diss. … Dr. med. Vetenskaper. - SPb., 2002, -41 sid.
- Skvortsov I. A., Ermolenko N. A. Utveckling av nervsystemet hos barn under normala och patologiska tillstånd. M: "MEDpress-inform", 2003, -367s.
- Stoyanovskiy D. N. Zonterapi, Chisinau. Cartya Moldoveneasca 1987, - 381 sid.
- Ukhanova T. A., Gorbunov F. E., Levin A. V., Grishina I. G., Dementieva E. V. Mikroströmszonterapi vid komplex behandling av patienter med cerebral pares. Tez. Helryskt forum "Zdravnitsa 2010". Aktuella trender och framtidsutsikter för utvecklingen av resortverksamheten i Ryska Federationen. M., 2010, - 158 sid.
