Демонстрація прийомів зовнішнього акушерського дослідження. Методика проведення зовнішнього акушерського дослідження (4 прийоми Леопольда – Левицького). Ведення I періоду пологів
Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагузвертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.
Дослідження тазу
При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім гостям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. За нормального тазу ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях таза горизонтальна та вертикальна діагоналі будуть різного розміру, внаслідок чого буде змінено форму ромба.
Вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу та його форми.
Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.
За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером.
Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу — три поперечні та один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.
Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.
Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см.
Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, ногу, що нижче лежить, згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба відняти від 20 см 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.
Про величину істинної кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба та розміром Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті.
Діагональною кон'югатою (conjugata diagonalis)
Називають відстань від нижнього краю симфізу до визначної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.
Прямий розмір виходу тазу
- Це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.
Поперечний розмір виходу тазу
- це відстань між внутрішніми поверхнямисідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.
Косі розміри таза доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.
Бічні розміри тазу
– відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.
Кут способу тазу - це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50 °. Визначають за допомогою спеціального приладу тазоугломеру.
У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода.
Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького)
– це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.
Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.
Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода на її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.
Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності та під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом.
Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину.
— При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок.
- при тазових передлежаннях - вище за пупок.
- при потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,
при лицьовому передлежанні нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції праворуч, при другій ліворуч),
- При поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки,
- при предлежании тазовим кінцем - вище пупка, поблизу головки, з того боку, куди звернена спинка плода.
Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.
До основних акушерських понять відносять: становище, передлежання, позицію, вигляд, вставлення, членорозташування плода.Положення плоду (situs)- Відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матері. Нормальним є поздовжнє становище плода. Косе та поперечне положення плоду робить розродження через природні родові шляхи неможливим.
Вид плоду (visus)- Відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Оптимальним є передній вигляд. При задньому вигляді можливі ускладнення.
Позиція плоду (positio)- відношення спинки плода до правої та лівої сторони матки. При повороті спинки ліворуч позиція називається першою, праворуч - другою. Знання позиції необхідне вибору правильних дійі рекомендацій (наприклад, серцебиття плода краще вислуховується з боку позиції, під час пологів жінці рекомендується лежати на боці позиції). У разі поперечного положення плода позиція визначається головкою плода.
Передлежання плоду (praesentatio)- Відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в малий таз.
Правильним є головне передлежання. Пологи через природні родові шляхи можливі при тазовому предлежании, але з'являється більше ускладнень для плода. Тазові передлежання бувають суто сідничні, ножні та змішані (коли передлежать і сідниці, і ніжки).
Вставлення голівки (inclinatio)- Відношення стрілоподібного шва щодо осі тазу.
Розрізняють осьове, або синклітичне, вставлення голівки і позаосьове, або асинклітичне, вставляння голівки, тобто відхилення шва від осі допереду (до симфізу) або дозаду (до мису). Фізіологічним вважається відхилення стрілоподібного шва від осі тазу у будь-який бік на 1 см.
Членорозташування плоду (habitus)- відношення кінцівок до голівки та тулуба. Розрізняють згинальний тип членорозташування (оптимальний), коли головка нахилена до грудній клітці, тулуб зігнутий, кінцівки зігнуті і приведені до тулуба. При нормальному згинальному розташуванні член плід вписується в контур овоїда, при головному передлежанні потилиці звернений до входу в малий таз. Рухи плоду мають місце, але не порушують загального принципурозташування, воно зберігається і під час пологів. Пологи в цьому випадку відбуваються нормально. У разі розгинального членозташування, особливо головки, можливі ускладнення.
Методи обстеження вагітних:
До загальних методів обстеження відносяться - збір анамнезу, загальний огляд, зовнішнє акушерське обстеження, огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, бімануальне дослідження (останні три методи відносяться також і до гінекологічних методів дослідження та докладно розглядаються в курсі гінекології).Крім того, вагітним проводяться лабораторні методи дослідження та обстеження у спеціалістів. До додаткових акушерських методів обстеження належать: ультразвукове обстеження, кардіотографія, амніоцентез та ін.
При першому зверненні вагітної до жіночої консультації (зазвичай жінка вже сама підозрює, що має вагітність) необхідно підтвердити діагноз, встановити термін. Дуже важливо, щоб жінка зверталася якомога раніше, щоб можна було розпочати роботу з профілактики шкідливих впливів, надати рекомендації. Необхідно схилити жінку до збереження вагітності, переконати її у правильності та відповідальності цього вчинку, навіть якщо вагітність не була запланована. Виняток становлять випадки, коли вагітність протипоказана за медичними показаннями. У цьому випадку рання явка дозволить вчасно виявити показання та підготувати жінку до переривання вагітності.
При бажаній вагітності під час першої явки призначають обстеження, виявляють скарги, проблеми, фактори ризику, проводять огляд, взяття мазків. Якщо є можливість, то відразу ж беруть жінку на облік у зв'язку з вагітністю, заповнюють 2 індивідуальні карти, дають їй рекомендації, складають план подальшого спостереження. Але може статися, що для такого детального спілкування немає часу (багато невідкладних пацієнтів, сама жінка не має часу). Якщо немає істотних факторів ризику, то наступну зустріч для докладного спілкування з вагітною призначають на інший день, коли це буде зручніше.
Схема обстеження вагітної у жіночій консультації:
З'ясування основних паспортних даних:
Записуються номер паспорта та страхового свідоцтва. З'ясовується прізвище, ім'я, по батькові жінки (необхідно з'ясувати, як жінка хоче, щоб її називали, акушерка має сама представитися жінці, а також представити лікаря, який її вестиме, чи це зробить лікар). Вік (до чинників ризику належить молодий вік до 18 років, після 30 для першородних і більше 35 для повторнородящих). Домашня адреса та телефон (прописка та проживання, краще, щоб жінка спостерігалася за місцем проживання, це зручно для проведення патронажу, однак у сучасних умовах, Враховуючи наявність зручних засобів зв'язку, можливий і варіант прописки). Уточнюються житлові умови, з ким спільно проживає жінка, які зручності. Місце роботи та професія (відразу ж уточнюються умови праці, наявність професійних шкідливостей, у цьому випадку надається звільнення від виконання шкідливих робіт).Дані про чоловіка:
(Ф. І. О., вік, місце роботи та професія, наявність професійних шкідливостей). Необхідно запитати: з ким із родичів можна зв'язатися, кому жінка найбільше довіряє, якщо це буде потрібно. Всі ці відомості мають бути на першій сторінці. Також на першу сторінку виноситься у натуральному чи закодованому вигляді найважливіша інформація про фактори ризику.Збір скарг:
У здорової вагітної може бути скарг. Проте необхідно з'ясувати, чи немає в неї якихось неприємних відчуттів, болю. При вивченні наступних тем буде вивчено ті скарги, які треба виявляти.Збір анамнезу:
Відомості про умови праці та побуту. Необхідно з'ясувати характер роботи, яка шкідливість на виробництві, а також уточнити яку роботу вдома виконує жінка, попередити про виключення надмірного навантаження, побутових шкідливостей, а також з'ясувати, чи є вдома тварини (ймовірність інфікування). Дізнатися про освіту жінки та її інтереси, що допоможе покращити контакт з нею.Спадковість:
Виявити у вагітної спадкову схильність: чи не мали батьків діабету, гіпертонічної хвороби, інших ендокринних, генетичних захворювань. Важливо знати спадковість чоловіка. Необхідно отримати інформацію про шкідливих звичкахвагітної та її чоловіка, дати рекомендації.Інформація про перенесені захворювання:
Дитячі інфекції, застудні захворювання, захворювання серцево-судинної системи, хвороби сечовидільної системи, печінки, вихідний АТ та ін. В першу чергу запитати про туберкульоз, краснуху та інфекційний гепатит. Виявити: чи не вступала жінка останнім часом у контакти з туберкульозними та інфекційними хворими, чи не має таких хворих вдома, дізнатися про її поїздки в епідеміологічно неблагополучні райони останнім часом.Окремо запитати про оперативні втручання, чи було переливання крові. Запитати про особливості менструальної функції (з якого віку менструює, тривалість, регулярність, періодичність, болючість місячних, рясність виділень). З якого віку статеве життя поза шлюбом, у шлюбі, якими запобігали вагітності. Перелічити перенесені гінекологічні захворювання, венеричні захворювання (здоров'я її статевого партнера – батька дитини).
У порядку черговості перерахувати всі вагітності, їх результат та ускладнення. Окремо розповісти про перебіг цієї вагітності до взяття на облік. Далі проводиться загальний огляд, при якому звертають увагу на ріст, вагу, поставу, статуру, харчування, стан шкіри, підшкірної клітковини, судин, лімфовузлів, наявність набряків. Досліджують пульс та артеріальний тиск, тони серця. Вимірюють температуру та проводять огляд носоглотки, вислуховують легені. Проводять пальпацію живота, печінки, перевіряють симптом биття попереку, цікавляться фізіологічними відправленнями.
Зовнішнє акушерське обстеження:
У ранні термінивагітності воно складається з вимірювання кола живота та пельвіметрії. У пізні термінивагітності, крім цього, проводять вимірювання висоти стояння дна матки, пальпацію матки, прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького та вислуховують серцебиття плода. Далі проводять огляд зовнішніх статевих органів, огляд на дзеркалах, вагінальне та бімануальне дослідження.Дослідження на дзеркалах проводять, коли жінка лежить на гінекологічному кріслі, на яке підкладається клейонка або підкладна (у сучасних умовах передбачена одноразова підкладна). Так само точно готують жінку до піхвового та бімануального дослідження. Після кожної жінки крісло необхідно обробляти розчином, що дезінфікує. Акушерка чи лікар обробляє руки експрес-методом, одягає стерильні рукавички, бере стерильне дзеркало. Підготовка жінки: випорожнення сечового міхура, обробка зовнішніх статевих органів слабким дезінфікуючим розчином (0,02% розчин перманганату калію або фурациліну).
Техніка маніпуляції: після огляду зовнішніх статевих органів лівою рукою розсовують статеві губи, правою рукою вводять стулчасте дзеркало зі зімкнутими стулками в одному з косих розмірів, дзеркало доводять до склепінь, переводять у поперечний розмір та розкривають. Після огляду шийки та взяття мазків дзеркало виймають зворотним шляхом. Ложкоподібне дзеркало (заднє) вводять також в одному з косих розмірів, після введення встановлюють у поперечному розмірі, після чого точно зверху вводять підйомник Отта. Після огляду шийки та піхви інструменти виймають зворотним шляхом і занурюють у накопичувач. Відзначають колір слизової оболонки, характер виділень, виявляють наявність ерозії.
Піхвове (пальцеве) дослідження. Статеві губи розсовують 1-м та 2-м пальцями лівої руки, у піхву спочатку вводять 3-й палець правої руки, відводять його у бік задньої стінки, після чого вводять 2-й палець. Разом 2-й і 3-й пальці вводять якнайглибше, 1-й палець правої руки відведений догори і упирається в лобок, 4-й і 5-й пальці правої руки зігнуті і притиснуті до долоні і впираються в промежину. Таким чином досліджують стан м'язів тазового дна, стінок піхви, при цьому відзначаючи ширину, стан склепінь, шийки (довжину, форму, консистенцію), стан зовнішнього зіва (його форму закритий або пропускає кінчик пальця).
Дворугове (бімануальне) дослідження вагітної є продовженням піхвового дослідження. Пальці, введені в піхву, розташовують у передньому склепінні, зміщуючи шийку назад. Пальці лівої руки через черевну стінку пальпують дно матки. Зближуючи руки, пальпують матку та визначають її форму, величину, положення, консистенцію, рухливість, болючість. Виявляють ознаки вагітності. Після чого пальпують область придатків з одного та з іншого боку, при цьому пальці, введені у піхву, перемішують у відповідне склепіння. Після цього пальпують стан кісток таза. Намагаються досягти мис через заднє склепіння.
В результаті опитування та огляду встановлюють термін вагітності, виявляють фактори ризику або ускладнення, фізичні, психологічні та соціальні проблемивагітною. Складають план ведення вагітності, призначають обстеження. Надають рекомендації.
Вимір кола живота:
Динаміка вимірювання кола живота у вагітної дозволяє виявити відхилення від нормальної течіївагітності. Відсутність динаміки або негативна динаміка спостерігається при маловодії, гіпотрофії або загибелі плода. Занадто швидке збільшення матки спостерігається при багатоводді, багатоплідності та великому плоді. Вимір проводиться при кожному відвідуванні вагітної жіночої консультації (тобто кожні два тижні). Перед дослідженням сечовий міхур має бути випорожнений.Жінку укладають на кушетку (на підкладену індивідуальну пелюшку). Коло вимірюється сантиметровою стрічкою лише на рівні пупка. Довжина кола індивідуальна і може дозволити будувати висновки про термін вагітності. Після вимірювання стрічка двічі з інтервалом обробляється 1% розчином хлораміну (краще, якщо кожна вагітна матиме свою індивідуальну сантиметрову стрічку). Перед та після маніпуляції акушерка проводить гігієнічну обробку рук. Руки мають бути теплими. Кушетку після кожної жінки обробляють хлораміном.
Вимірювання висоти стояння дна матки:
Позначається як F (від латів. fundus – дно матки). Проводиться починаючи з 13-14 тижнів, тому що до цього терміну дно матки ховається за лобком. Вимір проводиться з тією ж метою, що й вимір кола, але дозволяє, крім того, визначити термін вагітності. Підготовка жінки та сама (див. вище). Початок сантиметрової стрічки прикладають до верхнього краю симфізу та притримують лівою рукою. Правою рукою простягають сантиметрову стрічку по передній лінії живота до дна матки та прикладають правою рукою до точки максимального стояння. Для кожного терміну вагітності характерне знаходження дна матки на певному рівні по відношенню до лобка, пупка та реберної дуги. При доношеній вагітності, перемноживши довжину кола та висоту стояння дна матки, одержують величину передбачуваної маси плода (метод Жорданії).Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда-Левицького:
Підготовка жінки та акушерки та ж, що й при вимірі кола живота.Перший прийом:
Долоні обох рук зводять разом і зовнішніми ребрами контурують дно матки, визначаючи рівень стояння дна (і таким чином термін вагітності), а також форму матки. Перебираючи пальцями в ділянці дна, визначають велику частину, що знаходиться в дні. Можна застосувати прийом балотування (періодично постукують пальцями однієї та іншої руки в ділянці дна, при цьому відчувається переміщення великої частини, особливо головки).Другий прийом:
Розташовують руки паралельно до середньої лінії на бічних поверхнях матки. Спочатку проводять зверху донизу розслабленою рукою, а потім руку округляють і перебирають пальцями, відчуваючи частини плода, гладкі та опуклі контури. Цим прийомом визначають положення, позицію та вид плода. З боку кінцівок більше опуклостей і більше проявляється ворушіння. З боку спинки матка більш серцевої діяльності плода гладкіша. При цьому прийомі визначають тонус матки, її збудливість.Третій прийом:
Широко розставлені 1-й і 3-й пальці правої руки занурюють якнайглибше в область нижнього сегмента (над лобком паралельно йому). Головка видається більш округлою та щільною. При рухомій головці вона легко зміщується, знаходиться вище за лонну дугу. При повному сечовому міхурі дослідження болісно та нерезультативно. Третім прийомом виявляють передлежну частину та її рівень стояння щодо малого тазу. При перших трьох прийомах акушерка стоїть або сидить праворуч від вагітної до неї.Четвертим прийомом:
Уточнюють попередню частину та рівень її стояння. При цьому акушерка стоїть, звертаючись обличчям до ніг жінки. Долоні рук має в своєму розпорядженні в області нижнього сегмента, контуруючи передлежну частину, намагається з'єднати пальці між головкою і лобком. Якщо руки сходяться, передлежача частина знаходиться над входом у малий таз і рухома. Якщо руки розходяться, головка опущена в порожнину малого таза.Вислуховування серцебиття плода:
Серцебиття плода вислуховують при кожній явці вагітної в жіночу консультацію, починаючи з другої половини вагітності, за допомогою акушерського стетоскопа (який після огляду обробляється хлораміном). Тони вислуховуються найкраще з боку позиції плода. При головному передлежанні - нижче за пупок, при тазовому - вище за пупок. Нормальний ритм серцебиття при доношеній вагітності ISO-ISO ударів за хвилину. Серцебиття плода можна вислухати або записати за допомогою додаткових методів дослідження: УЗД, КТГ, ЕКГ, ФКГ.Спостереження за вагітною у жіночій консультації:
Вагітна має відвідувати жіночу консультацію в середньому кожні 2 тижні. Перед пологами раціонально проводити огляд і консультації щотижня. Строго наказано кратність та методи обстеження. Якщо жінка не відвідує РК, проводиться патронаж. Така система спостереження називається диспансеризацією. Детальний огляд з обстеженням усіх систем та органів проводиться лише при взятті на облік.У наступні візити вагітної огляд проводиться за такою схемою:
Опитування скарг.Зважування (обчислення збільшення маси).
Вимірювання пульсу та артеріального тиску.
Пальпація живота та матки.
Вимірювання кола живота та висоти стояння дна матки.
Проведення прийомів зовнішнього акушерського дослідження.
Вислуховування серцебиття плода.
Виявлення набряків.
З'ясувати характер виділень, сечовипускання та дефекації.
Виконують лише ті дослідження, які можна виконати за даного терміну вагітності, наприклад, застосування прийомів Леопольда-Левицького та вислуховування серцебиття плода проводиться з другої половини вагітності.
Щоразу уточнюють термін вагітності, виявляють проблеми, дають рекомендації, призначають обстеження та наступну явку. Загальний аналіз сечі призначають кожні 2 тижні. Огляд зовнішніх статевих органів та огляд на дзеркалах разом із взяттям мазків проводиться 3 рази за час вагітності. Піхвове дослідження проводиться лише за особливими показаннями.
Під час вагітності призначаються такі лабораторні дослідження:
Тричі (1 раз у кожному триместрі):мазки з цервікального каналу та зовнішнього отвору уретри на виявлення гонореї;
кров із вени на виявлення сифілісу (реакція Вассермана – RW);
кров із пальця на клінічний аналіз (гемоглобін, лейкоцитоз, ШОЕ та ін.).
Двічі під час вагітності проводиться обстеження:
кров із вени на виявлення ВІЛ-інфекції (форма 50);кров із вени на виявлення гепатиту В і С.
Одноразово досліджується кров на групу та резус-фактор. Рекомендується досліджувати кров чоловіка. При різниці групи та резусу проводиться дослідження титру антитіл приблизно 1 раз на місяць.
У 17 тижнів з метою виявлення патології плода береться аналіз крові на альфа-фетопротеїни.
У другій половині вагітності досліджується мазок із зіва на носійство стафілокока, кал - на яйця глистів та кишкові інфекції. Раціонально виявити приховану інфекцію (токсоплазмоз, мікоплазмоз, вірусні інфекції та ін.).
За небезпеки невиношування береться мазок на гормональну загрозу. За наявності ерозії шийки матки береться мазок на онкоцитологію. Протягом вагітності тричі проводиться ультразвукове обстеження: 17 тижнів, 30 тижнів і 37 тижнів. При ультразвуковому обстеженні виявляють: розміри плода, правильність розвитку для даного терміну, чи немає внутрішньоутробних вад розвитку (ВПР), підлогу плода, положення та передлежання плоду, кількість вод, локалізацію та стан плаценти, стан матки як плодовмістилища.
Перед ультразвуковим обстеженням необхідно нагадати жінці, що потрібно випити перед дослідженням близько 500 мл рідини, щоб наповнити сечовий міхур. За великого терміну цього не потрібно. Під час дослідження абдомінальним доступом змащують черевну стінку жировою емульсією, при дослідженні вагінальним датчиком на нього надягають спеціальний футляр або презерватив.
Двічі під час вагітності жінці необхідно проконсультуватися з терапевтом, окулістом, стоматологом та отоларингологом. Ці фахівці повинні бути в жіночій консультації, принаймні терапевт. За потреби жінка може проконсультуватися з юристом жіночої консультації.
Медична документація:
Всі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 екземпляри), один екземпляр зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить із собою.У кожній обмінній карті вагітної жінки мають бути такі сторінки:
титульний лист (паспортні дані та адреса);дані анамнезу;
дані загального огляду;
дані акушерського зовнішнього та внутрішнього обстежень;
план ведення вагітної;
лист динамічних спостережень; - аркуш лабораторних обстежень;
аркуш висновків фахівців.
Вагітна жінка має розуміти доцільність такого інтенсивного обстеження та спостереження, на них вона погоджується абсолютно добровільно. Слід наголосити, що дуже важливо виявити інфекції до та під час вагітності, щоб вчасно їх вилікувати, і що інфіковані та необстежені жінки надходять до відділень для інфікованих та необстежених жінок. Необхідно пояснити, що своєчасно виявлені мінімальні відхилення дозволяють застосувати профілактичні заходи та запобігти ускладненням вагітності та пологів. Це буде стимулом для жінки, зацікавленої у збереженні свого здоров'я та здоров'я дитини.
Потрібно, щоб жінка довіряла акушерці, не боялася її, могла б обговорювати з нею свої проблеми. Потрібно використати час спілкування, щоб дати жінці поради з питань гігієни, обстеження та підготовки до пологів.
Час відвідування жіночої консультації має бути зручним для жінки. За місцем роботи або навчання зобов'язані давати можливість відвідувати жіночу консультацію під час ранкового прийому, у світлі години, коли менше проблем із транспортом. Якщо жінка пропустила прийом, акушерка має з'ясувати причину. У разі невідкладної ситуації рекомендується викликати швидку допомогу. Якщо жінка не хоче чи не може відвідати консультацію, проводиться патронаж.
Обов'язки акушерки у жіночій консультації:
Оскільки вагітні жінки відвідують жіночу консультацію в день запланованої явки, їхнє відвідування намагаються призначити, щоб вони не контактували з гінекологічними пацієнтками (інфікованішими).Оснащення гінекологічного кабінету:
Кушетка, два столи (для лікаря та акушерки), стільці для персоналу та для відвідувачів, гінекологічне крісло, лампа, ширма (або гінекологічна оглядова в сусідньому приміщенні). Для обстеження необхідні тонометр, фонендоскоп, акушерський стетоскоп, тазомер, сантиметрова стрічка, маніпуляційні столики для інструментів та медикаментів. Інструменти: вагінальні дзеркала, корнцанги, пінцети, ложечки Фолькмана для взяття мазків на гонококи Нейсера. Бікс для перев'язувального матеріалу, шпателів. Бікс з рукавичками або одноразові рукавички. Стерильні клейонки або одноразові підкладні, дезінфікуючі розчини, ємності-накопичувачі для інструментів, рукавичок, клейонок та ін. У кабінеті повинні бути раковина з водою, мило та дезінфікуючі розчини для обробки рук, рушники.Шафи для медичної документації та історій хвороби. Картотека індивідуальних карток вагітних, які розкладаються за абеткою (окремо відкладають картки не з'явилися, госпіталізованих, що народили). Журнал для реєстрації вагітних, попередній запис. Бланки рецептів, напрямів на аналізи та консультації. Під склом мають бути календарі, необхідні Довідкова інформація: адреси та телефони, години роботи кабінетів, установ, до яких направляються пацієнти, аналізи, прописи, норма для лабораторних досліджень та ін.
Акушерка приходить раніше лікаря, провітрює та готує кабінет, інструменти, карти призначених вагітних, підклеює аналізи, готує нові напрямки та інформацію для лікаря та для вагітної. Під час прийому разом із лікарем (або замість лікаря у разі фізіологічного перебігу вагітності) веде прийом вагітних, проводить обстеження, дає рекомендації, проводить бесіду, оформляє документацію, стежить за обробкою інструментів, прибиранням кабінету, проводить патронаж.
Патронаж:
Жінка пропускає відвідування консультації з різних причин: нерозуміння важливості обстежень, відсутність контакту з лікарем та акушеркою, обтяжливість процедури відвідування (черга, відсутність необхідних зручностей під час очікування). Від акушерки залежить, щоби таких приводів не виникало. Іноді у жінки є скарги та проблеми, але вона не хоче повідомляти про це лікаря та акушерку, бо боїться госпіталізації та лікування, уникає профілактичної госпіталізації для обстеження чи підготовки до пологів. Можуть бути сімейні проблеми (догляд за хворими родичами, нема з ким залишити дитину та ін.).Відвідуючи жінку вдома, акушерка може оцінити умови життя, сімейні проблеми, поговорити із родичами та переконати їх сприяти тому, щоб жінка відвідувала консультацію. Вдома схема опитування та обстеження точно та сама, що й у жіночій консультації. Для цього необхідно взяти тонометр, акушерський стетоскоп, сантиметр, бланки напрямків на обстеження. Наприкінці звітного періоду проводиться аналіз показників роботи: скільки вагітних полягало на обліку, результат вагітності та пологів, відсоток ускладнень для матері та плода, правильність видачі декретної відпусткита ін.
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи:
· Зовнішнє акушерське дослідження;
· Внутрішнє акушерське дослідження;
· Додаткові методи дослідження.
Зовнішнє акушерське дослідження включає: огляд, пельвіометрію, а після 20тижневого терміну та вимірювання найбільшого кола живота, пальпацію живота та лонного зчленування, аускультацію серцевих тонів плода.
Внутрішнє акушерське дослідження включає: огляд зовнішніх статевих органів, дослідження шийки матки за допомогою дзеркал, вагінальне дослідження.
Зовнішнє акушерське дослідження
Акушерські виміри
Для непрямої оцінки внутрішніх розмірів малого тазу проводять пельвіометрію.
Значення зовнішніх розмірів тазу у нормі:
· distantia spinarum 25-26 см;
· distantia cristarum 28-29 см;
· Distantia trochanterica 31-32 см;
· Conjugata externa 20-21 см;
· Conjugata diagonalis 12,5-13 см.
Найбільш важливо вже при першому огляді визначити conjugata vera (справжню кон'югату), тобто прямий розмір входу до малого тазу (у нормі 11-12 см). Достовірні дані може дати ультразвуковий вимір, однак у зв'язку з недостатньою поширеністю цього методу в даний час використовують непрямі методи визначення істинної кон'югати:
· З значення conjugata externa віднімають 9 см і отримують приблизний розмір істинної кон'югати;
· За вертикальним розміром ромба Міхаеліса (він відповідає значенню справжньої кон'югати);
· за розміром Франка (відстань від остистого відростка VII шийного хребця до середини яремної вирізки), який рівнозначний істинній кон'югаті;
· За значенням діагональної кон'югати - відстань від нижнього краю лобкового симфізу до найвидатнішої точки крижового мису (12,5-13 см). Визначають при вагінальному дослідженні. При нормальних розмірах тазамис недосяжний. У разі досягнення мису з величини діагональної кон'югати віднімають індекс Соловйова і отримують розмір істинної кон'югати.
Ряд авторів на підставі зіставлення даних вимірювань індексу Соловйова (1/10 кола пензля в області променево-зап'ясткового суглоба) та істинної кон'югати пропонують віднімати з величини діагональної кон'югати 1/10 кола пензля. Наприклад, при діагональній кон'югаті 11 см і кола променево-зап'ясткового суглоба 16 см треба відняти 1,6 - розмір істинної кон'югати складе 9,4 см (перший ступінь звуження таза), при колі кисті 21 см віднімають 2,1, у цьому випадку розмір істинної кон'юга дорівнює 8,9 см (другий ступінь звуження тазу).
При відхиленні одного або кількох розмірів від зазначених значень необхідно провести додаткові виміри тазу:
· Бічна кон'югата - відстань між передньою і задньою остями клубових кісток однієї і тієї ж сторони (14-
15 см і більше); якщо бічна кон'югата становить 12,5 см і менше, розродження неможливо;
· Косі розміри малого тазу:
від середини верхнього краю лобкового симфізу до заднього верхнього остюка обох сторін (17,5 см);
від передньої верхньої остюки однієї сторони до задньої верхньої остюки іншої сторони (21 см);
від остистого відростка V поперекового хребця до передньоверхньої остюки кожної здухвинної кістки (18 см); виміряні відстані порівнюють попарно.
Різниця між розмірами кожної пари більше 1,5 см свідчить про косому звуженні тазу, що може позначитися на перебігу пологів.
Також необхідно визначити кут способу тазу - кут між площиною входу в таз і площиною горизонту (вимірюється тазоугломером у положенні жінки стоячи); зазвичай він дорівнює 45-55 °; відхилення його величини у той чи інший бік може несприятливо зашкодити перебігу пологів.
Вимірюють лонний кут - кут між низхідними гілками лонної кістки. Лонний кут вимірюють у положенні вагітної на гінекологічному кріслі, при цьому великі пальці обох рук мають уздовж низхідних гілок лонної кістки. У нормі лонний кут дорівнює 90-100 °.
Інформативний вимір розмірів виходу таза:
· Прямий розмір (9 см) - між вершиною куприка і нижнім краєм лобкового симфізу. З отриманої цифри слід відняти 2 см (товщина кісток та м'яких тканин);
· Поперечний розмір (11 см) вимірюють тазомером з гілками, що перехрещуються, або жорсткою лінійкою між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. До отриманої цифри додають 2 см (товщина м'яких тканин).
Сантиметровою стрічкою вимірюють коло живота на рівні пупка (наприкінці нормальної вагітностівона дорівнює 90-100 см) і висоту стояння дна матки (ВДМ) - відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки.
Наприкінці вагітності ВДМ у середньому дорівнює 36 см. Вимір живота дозволяє акушеру визначити термін вагітності, приблизну передбачувану масу плода (перемноживши значення двох зазначених розмірів), виявити порушення жирового обміну, запідозрити багатоводдя, маловоддя.
Пальпація
Пальпація живота дозволяє визначити стан передньої черевної стінки та еластичність м'язів. Після збільшення розмірів матки, коли стає можливою зовнішня її пальпація (13-15 тижнів), можна визначити тонус матки, величину плода, кількість ОВ, передлежну частину, а потім у міру прогресування вагітності - членорозташування плода, його положення, позицію та вигляд.
При пальпації живота використовують звані прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда):
· 1-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення ВДМ та частини плода, що знаходиться в дні.
· 2-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення позиції плода, про яку судять за місцем розташування спинки та дрібних частин плода (ручок та ніжок).
· 3-й прийом зовнішнього акушерського дослідження - визначення характеру передлежачої частини та її ставлення до малого тазу.
· 4-й прийом зовнішнього акушерського дослідження – визначення співвідношення передлежачої частини із входом у малий таз.
Членорозташування плода - відношення кінцівок плода до голівки та тулуба. При визначенні положення плода (відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки) розрізняють положення:
· Поздовжнє;
· Поперечне;
· Косе.
Позиція плода – відношення спинки плода до правої чи лівої сторони матки. Розрізняють I (спинка звернена до лівої сторони матки) та II (спинка плода звернена до правої сторони) позиції плода. Вид позиції – відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передній вигляд, ззаду - задній вигляд.
Передлежання плода - відношення великої частини плода (головки та сідниць) до входу в малий таз.
Пальпацію лонного зчленування виробляють виявлення розбіжності лонного зчленування і симфизита під час вагітності. Звертають увагу на ширину лонного зчленування, його болючість при дослідженні.
Аускультація
Вислуховування серцебиття плода роблять акушерським стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності (рідше з 18-20 тижнів). Акушерський стетоскоп відрізняється від звичайного широкою лійкою. Серцеві тони плода прослуховуються з боку живота, куди звернена спинка, ближче до голівки. При поперечних положеннях серцебиття визначають лише на рівні пупка, ближче до голівки плода. При багатоплідної вагітностісерцебиття плодів зазвичай вислуховуються виразно у різних відділах матки. Серцебиття плода має три основні аускультативні характеристики: частоту, ритмічність та ясність. Частота ударів у нормі 120-160 за хвилину.
Серцебиття має бути ритмічним та ясним. Крім акушерського стетоскопа, для аускультації серцевих тонів плода можна використовувати фетальні монітори, що працюють на основі ефекту Доплера.
Внутрішнє акушерське дослідження
Внутрішнє акушерське дослідження проводять за наступних умов: вагітна повинна лежати на спині, зігнувши ноги в колінних і тазостегнових суглобахі розвівши їх убік; таз жінки повинен бути піднятий; сечовий міхур та кишечник спорожнені; дослідження проводять із дотриманням усіх правил асептики.
Огляд зовнішніх статевих органів
При огляді зовнішніх статевих органів відзначаються характер оволосіння (за жіночим або чоловічим типом), розвиток малих і великих статевих губ, стан промежини (висока і коритоподібна, низька); наявність патологічних процесів: запалення, пухлини, кондиломи, нориці, рубці в області промежини після розривів. При огляді області анального отвору звертають увагу на наявність гемороїдальних вузлів.
Розсунувши пальцями малі статеві губи, оглядають вульву та вхід у піхву, стан зовнішнього отвору сечовипускального каналу, парауретральних ходів та вихідних проток великих залоз напередодні піхви.
Огляд шийки матки за допомогою дзеркал
При дослідженні використовують ложкоподібні або стулчасті дзеркала. Визначають: забарвлення слизової оболонки шийки матки та піхви, характер секрету, величину та форму шийки матки та зовнішнього маткового зіва, наявність патологічних процесів на шийці матки (рубцева деформація, ектропіон, ектопія, лейкоплакія, поліп цервікального каналу, кондиломи).
Акушерське піхвове дослідження у першому триместрі вагітності дворучне (піхвово-черевно-стінкове) (див. «Діагностика вагітності та визначення її терміну»), а у II та III триместрах - одноручне (немає необхідності в пальпації через передню черевну стінку).
На початку дослідження визначають стан промежини (її ригідність, наявність рубців) та піхви (ширину та довжину, стан його стінок, складчастість). Потім обстежують шийку матки: визначають її довжину, форму, (закритий, відкритий, пропускає кінчик пальця, проходимо для одного пальця і т.д.).
Напередодні пологів визначають ступінь зрілості шийки матки, що є інтегральним показником готовності організму до пологів.
Існує безліч різних методик оцінки зрілості шийки матки. У всіх методиках беруть до уваги такі параметри:
· Консистенцію шийки матки;
· Довжину піхвової частини та шийного каналу матки;
· Ступінь прохідності шийного каналу;
· Розташування та напрямок осі шийки матки в порожнині малого таза;
· Стан нижнього сегмента матки і товщину стінки піхвової частини шийки матки.
З урахуванням цих ознак розроблено класифікацію ступеня зрілості шийки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечінашвілі).
Таблиця 9-1. Схема оцінки зрілості шийки матки (Bishop E.H., 1964)
При оцінці 0-5 балів шийку матки вважають незрілою, якщо сума балів більше 10 - шийка матки зріла (готова до пологів) і можна застосовувати родозбудження.
Класифікація зрілості шийки матки за Г.Г. Хечінашвілі:
· Незріла шийка матки – розм'якшення помітно тільки по периферії. Шийка матки щільна по ходу цервікального каналу, а в окремих випадках - у всіх відділах. Піхвова частина збережена або злегка укорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, що відповідає середині між верхнім і нижнім краєм лонного зчленування.
· Дозріваюча шийка матки розм'якшена в повному обсязі, все ще помітний ділянку щільної тканини по ходу шийного каналу, особливо у сфері внутрішнього зіва. Піхвова частина шийки матки злегка вкорочена, у первородних зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийковий канал проходимо для пальця до внутрішнього зіва або важко за внутрішній зів. Між довжиною піхвової частини шийки матки і довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент області внутрішнього зіва.
Передлежна частина пальпується через склепіння недостатньо виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована осторонь провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.
· Не повністю дозріла шийка матки майже розм'якшена, тільки в області внутрішнього зіва ще визначається ділянка щільної тканини. Канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у першородних - важко. Відсутній плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежача частина пальпується через склепіння досить виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки помітно витончена (до 1 см), а сама піхвова частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остюків.
· Зріла шийка матки повністю розм'якшена, укорочена або різко укорочена, шийковий канал вільно пропускає один палець і більше, не вигнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Через склепіння досить чітко пальпується передлежача частина плода. Стінка піхвової частини шийки матки значно витончена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішнє зіва визначено на рівні сідничних остюків.
Мета навчання –учень повинен бути здатний опанувати навичкою зовнішнього акушерського дослідження, щоб вміти визначити висоту стояння дна матки, визначити ту частину, яка розташована біля дна матки, визначити позицію, вид плода, передлежачу частину та рівень стояння передлежачої частини та її відношення до площин тазу.
Час, необхідний для попереднього інструктажу та демонстрації навички на манекені: 15 хвилин.
Час, необхідний самостійного освоєння навыка: 13 хвилин
Необхідні теоретичні знання для освоєння клінічної навички:
1.Топографічна анатомія передньої черевної стінки, фізіологічні зміни черевної стінки під час вагітності
2.Основи зовнішнього акушерського дослідження: огляд шкірних покривів, наявність патологічних змін, оцінка форми та розмірів живота, пальпація живота (визначення внутрішньоутробного розташування плода: положення, членорозташування, позиція, вид, передлежання), оцінка підшкірно-жирової клітковини, стан прямих м'язів живота , стан післяопераційних рубців за їх наявності
3.Техніка виконання зовнішнього акушерського дослідження чотирма прийомами Леопольда-Левицького.
Перелік манекенів, моделей, наочних посібників, інтерактивних комп'ютерних програм, необхідні освоєння клінічного навички :
«Модель для зовнішнього акушерського огляду (4 прийоми Леопольда)»
Перелік медичних виробів та обладнання:
1.кушетка - 1.
Опис алгоритму виконання:
Встановити правильно манекен у горизонтальному положенні на спині
Лікар під час виконання прийомів стоїть праворуч від вагітної або породіллі віч-на-віч жінки.
За допомогою першого прийому визначається висота стояння дна матки та та частина плода, що знаходиться біля дна матки.
Розташувати долоні лише на рівні дна матки. Зблизити пальці рук і обережним натисканням донизу визначити рівень стояння дна матки і частину плода, що знаходиться біля дна матки;
За допомогою другого прийому визначають позицію та вид плода.
Обидві руки з дна матки переміщають донизу, розташувавши на бічних поверхнях. Пальпацію частин плода проводять по черзі правою та лівою рукою, щоб визначити, в який бік звернена спинка плода та його дрібні частини. Спинка плода визначається навпомацки як широка, гладка, щільна поверхня. Дрібні частини плода визначаються з протилежного боку як рухливих невеликих частин (ніжки, ручки). Якщо спинка звернена вліво – перша позиція. Якщо спинка звернена вправо – друга позиція. Спинка вперед - передній вид. Спинка назад - задній вигляд.
За допомогою третього прийому визначають передлежання плода.
Праву руку потрібно покласти трохи вище за лонне сплетення так, щоб великий палецьзнаходився з одного боку, а чотири нижні - з іншого боку нижнього сегмента матки. Повільно пальці поринають углиб, охоплюючи частину плода, розташовану над лоном. Головка плода визначається як щільна, кругла, велика частина, а сідниці – велика, але м'яка частина.
9. За допомогою четвертого прийому визначають рівень передлежної частини та її відношення до площин тазу.
10.Встати спиною до обличчя жінки
11.Виконується обома руками. Долоні обох рук розташувати на нижньому сегменті матки праворуч і ліворуч, при цьому кінці пальців стосуються симфізу. Витягнутими пальцями, ковзаючи повільно вглиб, у напрямку до порожнини таза, уточнюється характер передлежної частини плода та висота її стояння.
Критерії оцінки виконання навички
1.Помив руки.
2.Встав праворуч від манекена віч-на-віч.
3.Виконав 1 прийом Леопольда-Левицького.
Розташував долоні лише на рівні дна матки. Зблизив пальці рук і обережним натисканням донизу визначив рівень стояння дна матки та частину плода, що знаходиться біля дна матки.
4. Виконав 2 прийом Леопольда-Левицького.
Обидві руки з дна матки перемістив донизу, розташувавши на бічних поверхнях. 5.Пальпацію частин плода зробив по черзі правою і лівою рукою, визначив, в який бік звернена спинка плода та його дрібні частини.
6.. Виконав 3 прийом Леопольда-Левицького.
Праву руку покласти трохи вище лонного сплетення так, щоб великий палець знаходився з одного боку, а чотири нижні - з іншого боку нижнього сегмента матки. 7.Повільно пальці занурив углиб, охоплюючи частину плода, розташовану над лоном.
8.Встав спиною до обличчя жінки.
9. Виконав 4 прийом Леопольда-Левицького.
Долоні обох рук розташував на нижньому сегменті матки праворуч і ліворуч, при цьому кінці пальців стосуються симфізу.
10. Витягнутими пальцями, ковзаючи повільно вглиб, у напрямку до порожнини тазу, уточнив характер передлежачої частини плода та висота її стояння.
Зміст теми "Розташування плоду (habitus).":1. Членорозташування плоду (habitus). Становище плоду (situs). Поздовжнє становище. Поперечний стан. Косе становище.
2. Позиція плоду (positio). Вид позиції (visus). Перша позиція плоду. Друга позиція плоду. Передній вигляд. Задній вигляд.
3. Передлежання плода (рrаesentatio). Головне передлежання. Тазове передлежання. Передлежача частина.
4. Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
5. Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другий прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
6. Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
7. Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Четвертий прийом Леопольда. Симптом балотування. Мета та методика дослідження (прийому).
8. Ступінь вставлення голівки плода у малий таз. Визначення ступеня вставлення голівки плода.
9. Аускультація плода. Вислуховування живота вагітної та породіллі. Серцеві тони плоду. Місця найкращого вислуховування серцевих тонів плоду.
10. Визначення терміну вагітності. Час першого ворушіння плоду. День останньої менструації.
Зовнішні прийоми акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Перший прийом Леопольда. Мета та методика дослідження (прийому).
При пальпації живота користуються так званими зовнішніми прийомами акушерського дослідження (прийоми Леопольда). Леопольд(1891) ввів пальпацію живота в систему і запропонував типові прийоми пальпації, що отримали загальне визнання
Рис. 4.17. Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження(Рис. 4 17) Цільйого - визначити висоту стояння дна матки і частину плоду, що у її дні.
Методика дослідження. Долонні поверхні обох рук мають на матці таким чином, щоб вони щільно охоплювали її дно з прилеглими областями кутів матки, а пальці були звернені нігтьовими фалангами один до одного. Найчастіше наприкінці вагітності (у %% випадків) у дні матки визначаються сідниці. Зазвичай відрізнити їх від голівки неважко за менш вираженою округлістю та сферичністю, меншою щільністю і менш ласою поверхнею.
Перший зовнішній прийом акушерського дослідженнядає можливість судити про термін вагітності (по висоті стояння дна матки), про становище плода (якщо одна з великих його частин у дні матки - значить, є поздовжнє положення) і про передлежання (якщо в дні матки сідниці - значить передлежачою частиною є головка) .
