Блювота вагітних середнього ступеня тяжкості. Токсикоз у вагітних. Коли слід звернутися до лікаря

Одним із специфічних ускладнень вагітності є токсикоз, який проявляється у формі нудоти та блювання. Недуг переслідує жінку переважно на ранніх термінах. Часто це одна з перших і єдиних ознак зачаття. Блювота вагітних має різні ступенівиразності та при багаторазових повторах загрожує зневодненням.

Блювота – рефлекс, яким керує головний мозок. Імпульси в блювотний центр надходять від різних систем і внутрішніх органів- шлунка та стравоходу, серця, кишечника і т.д. Якщо відбувається збій, отруєння отрутами, то негайно слідує захист у вигляді очищення - еметичний синдром. Під час вагітності він виникає з різних причин.

Нудота та подальше блювання починаються в 4-5 тижнів. Посилення стану відбувається при досягненні 9 тижнів. Повне припинення здебільшого відзначається у 16-18 тижнів. Рідко цей період може тривати до 22 тижнів. Стан може спостерігатися після 22 тижнів. Це свідчить про пізній гестоз. Стан проявляється набряками, блюванням, високим тиском. У сечі виявляється білок.

Ці симптоми можуть вказувати на нормальну вагітність або на занесення міхура і на позаматкове прикріплення плода!

Якщо рефлекс повторюється натщесерце, і в блювотних масах присутня жовч, необхідно пройти обстеження захворювання кишечника і шлунка.

Коричневий колір, кров – симптоми небезпечних патологій.

Часте блювання призводить до зневоднення та порушення балансу електролітів в організмі. Іони важливі для матері та дитини! Електроліти впливають на здоров'я та розвиток!

Класифікація та ступінь тяжкості блювоти

Тактика лікування безпосередньо залежить від тяжкості захворювання. Класифікація включає три ступеня:

1. Перший. Приступ трапляється не частіше ніж 5 разів на добу. Майбутня мама веде активний спосіб життя, почувається бадьоро. Спостерігається нормальний артеріальний тиск, показники пульсу не більше 80 уд/хв. Під час токсикозу допустима втрата ваги на 2-3 кг. Аналіз сечі немає ацетонових тіл, в біохімії крові немає порушень.
2. Друга. Блювотні рефлекси виникають від 6 до 10 разів на добу. Самопочуття погане, жінка скаржиться на слабкість, вагітну постійно хилить у сон, швидко настає втома від повсякденних справ. Медичний аналіз крові показує значення не більше норми. У сечі утворюється ацетон. Прискорене серцебиття - в межах 90-100 уд/хв. Втрата ваги – до 7 кг протягом 10 днів.
3. Третій. Найбільш небезпечний і важкий ступінь. Вагітну мучить постійне невгамовне блювання. Кратність нападів може досягати 25 разів на добу. Через погане самопочуття хвора голодує. В організм не надходить вода та їжа, необхідні для розвитку плода. У крові з'являється ацетон – до 3-4 плюсів. На тлі ацетонемічного синдрому підвищується температура тіла до 37,6 градусів, пульс частішає – 120 уд/хв. і більше. Жінка втрачає понад 8 кг. Сеча з нестачі рідини погано відходить, малими порціями. В результаті поєднання цих симптомів відбувається ускладнення - зневоднення. Розпізнати його можна за такими ознаками: загальна слабкість, непритомність, посилена сонливість, низький артеріальний тиск і висока температура.

Поставити діагноз допоможе клінічний аналіз сечі. Якщо підвищений білірубін та креатинін, визначаються білок, ацетон та циліндри, отже, уражені нирки та печінка. Жовтий відтінок очей та шкіри – ознаки підвищеного білірубіну. Уражена печінка провокує появу крові у піхві. Багаторазове блювання може стати причиною розриву стравоходу. Якщо у крові, що вивергається, негайно зверніться за медичною допомогою.

Описані симптоми стосуються лише блювоти вагітних. Якщо крім нудоти та очищення шлунка спостерігається біль в абдомінальній ділянці, пронос, підвищення температури вище 38 градусів, болить голова, отже, захворювання має інший патогенез розвитку та в класифікації МКЛ входить до іншої групи. Можливі такі патології: холецистит, непрохідність кишечника, загострення панкреатиту.

Блювота у поєднанні з запамороченням – привід пройти обстеження. Це яскравий симптом вагітності, що завмерла. При розкладанні плода в кровоносну систему надходять отрути, настає інтоксикація організму.

Методи лікування нудоти на різних термінах

Терапія еметичного синдрому залежить від рівня вираженості стану. Обов'язково враховується термін та індивідуальні особливості організму жінки.

Таблиця лікування блювоти на різних термінахвагітності:

Триместр	Тяжкість стану	Лікування
Перший (1-13 тижнів)	1 ступінь	Не потребує застосування медикаментів. Щоб покращити самопочуття показано харчування зі зниженою калорійністю та жирністю страв, з частими та дробовими прийомами. Важливим є налагодження режиму сну. Рекомендується: їжа, багата на піридоксин (курка, авокадо, квасоля, яйця, риба); вживання сухофруктів та горіхів; жування насіння кмину; лужна вода без газу. Щоб зменшити нудоту, можна пити теплу воду натще, чай із коренем імбиру, полоскати рот ромашковим відваром.
	2 ступінь	Лікувальний курс включає прийом протиблювотних засобів (метоклопрамід, осетрон), вітамінів, фолієвої кислоти, сорбентів. Зменшити негативний впливна печінку та підтримати її роботу допоможе препарат Хофітол. Харчуватись часто, але маленькими порціями.
	3 ступінь	Постійний напад блювання несе небезпеку для виношування плода та життя жінки. Харчування через рот виключено, для усунення ацетонемічного синдрому лікар прописує введення протиблювотних засобів через вену шляхом крапельниць. Для підтримки організму внутрішньом'язово встановлюється вітамін B6.
2 триместр (13-26 тижнів)	Пізній токсикоз	Лікування суворо у стаціонарних умовах через ризик ускладнень на серці, легені, нирки.
3 триместр (26-40 тижнів)	Пізній токсикоз	Лікування в стаціонарі

Ранній еметичний синдром першого ступеня підлягає лікуванню в домашніх умовах. Це нормальна реакція, яка потребує застосування медикаментів та інших засобів консервативної медицини. Для усунення нудоти застосуємо народний досвід та метод примусового очищення для покращення самопочуття.

Починаючи з другого триместру при регулярних нездужаннях, набряках та блюванні необхідна ретельна діагностика та ведення вагітності під суворим контролем лікаря у стаціонарі. Самолікування виключено! Прийом ліків лише за призначенням!

Вагітність викликає різноманітні хімічні реакції в організмі, які провокують нездужання у майбутньої мамита погіршують якість життя. Позбавлятися стану можна і потрібно доступними способами.

Якщо мучить біль голови, необхідно провітрити приміщення, зробити масаж голови кінчиками пальців, помити голову теплою водою, поспати пару годин у прохолодній, затемненій кімнаті, можна випити відвар ромашки, меліси, м'яти, шипшини.

Якщо жоден засіб не допомагає, допустимо прийняти Парацетамол. При підвищенні температури тіла, спричиненої застудою, а не небезпечними вірусами чи інфекціями, можна пити жарознижувальний препарат Парацетамол та його аналоги до 4 разів на добу. Лікування суворо під контролем лікаря.

На пізньому терміні вагітних часто мучить печія. Основна причина полягає у запаленні та загостренні хронічних захворювань органів травлення. Можливо, це викликано збільшенням матки та сильним тиском на шлунок. Усунути та попередити неприємний симптом допоможе: вживання рідини у проміжках між їжею, збільшення кількості прийомів, але скорочення порцій. Корисна рекомендаціядля ранкової печії: з'їсти сухе печиво або кукурудзяні пластівці, лежачи в ліжку відразу після пробудження.

Якщо діагностування показало запалення органів шлунково-кишкового тракту, лікар призначає антацидні препарати.

Нудота та блювання при задовільному стані на ранніх термінах вагітності вважаються нормою і рідко вимагають втручання лікарів. Це справедливо тільки для тих випадків, коли немає інших супутніх симптомів, що вказують на патологію шлунково-кишкового тракту, отруєння чи вірусну інфекцію. Якщо майбутню маму мучать такі стани, необхідно терміново звернутися до лікаря:

• багаторазові напади блювання, частіше 5 разів на добу;
• болить живіт, спина;
• відсутність сечовипускання понад 8 годин;
• забарвлення сечі змінилося на темне;
• температура тіла підвищується до 38 градусів і від;
• хвора відчуває слабкість, втрачає свідомість при спробі встати з ліжка;
• сильний блювотний рефлекс із кров'ю;
• запаморочення.

Якщо почалася діарея, що має зелений або коричнево-зелений відтінок, необхідно повідомити про це лікаря.

Можливі ускладнення та наслідки

Лікарі, які працюють у відділенні «Акушерство та гінекологія» попереджають, що сильний токсикоз небезпечний для здоров'я та життя матері та дитини. Разом з рідиною губляться мікроелементи та вітаміни. Внаслідок нестачі важливих елементів уповільнюється розвиток плода. Це важливо у першому триместрі, коли закладаються внутрішні органи та життєво важливі системи малюка. При нестачі фолієвої кислоти формуються вади розвитку, які часто несумісні із життям.

При частих нападах блювання підвищується тонус м'язового корсета живота та напруга матки. Наслідок постійного гіпертонусу - відшарування хоріону, що загрожує викиднем на ранніх термінах вагітності.

При посиленій втраті рідини розвивається зневоднення організму, що призводить до поліорганної недостатності. Лікування проводиться в умовах стаціонару. Якщо стан не нормалізується, лікарі пропонують переривання вагітності.

Токсикоз - основний супутник вагітності та одна з перших ознак зачаття. Жінки, що зазнали нудоти і блювоти, вперше від виду їжі чи запаху, радіють і чекають з нетерпінням підтвердження своїх підозр. У когось неприємне самопочуття триває кілька місяців, у когось на цей період йде тиждень, а комусь доводиться дуже тяжко і хворобливий стан не відпускає до пологів. Важливо, щоб у цей період майбутня мати була під наглядом лікаря.

Блювота вагітних - це стан, який спостерігається у половини вагітних жінок на ранніх термінах вагітності.

Класифікація блювання вагітних

Нудота та блювання виникає, як правило, на 5-6 тижні і до 14 тижня припиняється. Цьому стану характерно три ступені тяжкості.

Легкий ступінь супроводжується п'ятикратним виверженням блювотних мас на добу. Переважно це відбувається вранці або після їди.

Більше тяжкого ступеня характерне повторення блювоти до 10 разів на добу. У зв'язку з таким станом жінка змушена практично голодувати, оскільки їжа викликає блювоту реакцію. Приблизно за тиждень вона може втратити близько 3 кг ваги.

Багаторазове блювання призводить до зневоднення організму. Найбільш складними вважаються випадки надмірного блювання (до 20-25 разів на добу). Через дуже сильне зневоднення вагітна потребує термінової госпіталізації. У разі прогноз не завжди сприятливий.

Екстрене переривання вагітності роблять за наявності наступних показників:

• підвищення рівня циліндрурію;
• протеїнурія;
• сечовини;
• залишкового азоту;
• зниження діурезу;
• гіпербілірубінемія;
• біль у правому підребер'ї;
• жовтяничність шкіри та склер;
• гіпотензія;
• тахікардія;
• наростання ейфорії чи марення;
• адинамії;
• слабкості.

Діагностика блювання вагітних

Діагностика стану не викликає труднощів. Для з'ясування ступеня тяжкості проводять клінічне обстеження хворої, а також загальний аналіз сечі та крові, визначають вміст у крові протромбіну, глюкози, трансамінази, загального білка та білкових фракцій, кількості електролітів (хлориди, натрій, калій), гематокрит, залишкового азоту та сечовини, білірубіну.

У сечі визначають рівень білка, жовчних пігментів, уробіліну, ацетону. За рівнем гематокриту визначають ступінь зневоднення організму. Лікування блювання вагітних Легкий ступінь блювання передбачає амбулаторне лікування, а середньоважка і важка блювання лікується в умовах стаціонару.

Лікування блювання вагітних

Важливе значення має дієта. Внаслідок зниженого апетиту рекомендують їжу відповідно до бажання хворої. Вона має бути високовітамінізованою і легкозасвоюваною.

Нудота і блювання при вагітності є частим симптомом багатьох дівчат, які чекають на народження малюка. Виникати нудота та блювання може на ранніх і пізніх термінахвагітності. З'являється цей стан у кожної майбутньої мами по-різному. Хтось страждає від неприємного почуття рідко, і переважно у першому триместрі. В інших вагітних блювотні рефлекси можуть виникати щодня кілька разів. Розрізняють кілька ступенів патологічного стану.

Причини

Чому може бути такий стан у майбутніх мам? Існує низка причин, які впливають на самопочуття вагітних та провокують блювання.

• Розвиток кишкової інфекціїта загострення хронічних захворювань травного тракту можуть викликати блювотні позиви на будь-якому терміні вагітності.
• Організм у деяких випадках сприймає плід як чужорідний об'єкт, що спричинює блювоту.
• На ранніх термінах найчастіше блювотні позиви спостерігаються після нудоти одночасно із печією.
• Ранній токсикоз виникає через відсутність апетиту.
• Підвищується чутливість до запахів, і багато «ароматів» викликають неприємні відчуття.
• Великий вплив має підвищений виробіток прогестерону, який необхідний для нормальної течіївагітності та збереження плода.
• Після вживання деяких продуктів також може виникати нудота з подальшим блюванням. Організм не приймає певної їжі з невідомих причин.
• На пізніх термінах вагітності токсикоз також може спостерігатися. Виникнення цього стану у другому та третьому триместрі відбувається несподівано.
• Блювота на пізніх термінах може відбуватися через вживання неякісних продуктів, на думку шлунка. Це відбувається через підвищення чутливості шлунка та кишечника під час вагітності.
• Переїдання також є причиною блювання під час вагітності. Особливо це часто виникає перед пологами. Організм намагається очиститись від зайвого вантажу для полегшення родового процесу.

Симптоми

Розпізнати токсикоз у майбутніх мам можна легко. Залежно від тяжкості ознак розрізняють кілька ступенів блювання у вагітних.

При першому ступені майбутня мама почувається нормально.

o Блювотні позиви спостерігаються не більше п'яти разів на добу, і найчастіше вони спостерігаються в ранковий час.

o Відбувається незначна втрата ваги: ​​трохи більше 2-3 кг.

o Температура тіла не підвищується.

o Може бути трохи знижений артеріальний тиск.

o Спостерігається зниження частоти пульсу.

Другий ступінь токсикозу протікає важче.

o Блювотні рефлекси виникають до 10 разів на добу.

o Відбувається зниження артеріального тиску.

o Підвищується частота пульсу.

o Вагітна відчуває слабкість і запаморочення.

o При поході в туалет може слабко відчуватися запах ацетону, що виділяється із сечі.

При третій стадії як погіршується стан майбутньої мами, а й існує загроза втрати дитини.

o Блювотні позиви виникають до 20-25 разів на добу, які можуть бути в будь-який час.

o Кожен прийом їжі чи рідини провокує напад блювоти.

o Підвищується температура тіла.

o Частота пульсу частішає.

o Сечовипускання стає рідкісним.

o Слизові оболонки та шкірний покрив стають сухими.

Діагностика блювання у вагітних

Діагностувати патологічний стан у майбутньої мами нескладно.

• Щоб визначити ступінь тяжкості токсикозу вагітної, потрібно пройти клінічне обстеження.
• Їй слід здати загальний аналіз крові та сечі.
• Зразок крові вивчається на рівень білірубіну.
• Необхідне вивчення рівня сечовини, азоту, електролітів за допомогою аналізів.
• За допомогою аналізу сечі вивчається рівень ацетону, білкових сполук та жовчних пігментів.
• Для діагностування зневоднення відбувається вивчення рівня ht.

Ускладнення

Чим небезпечний токсикоз під час вагітності?

• Якщо блювотні позиви відбуваються нечасто, при цьому майбутня мама почувається нормально, загрози організму і майбутньому малюкові не існує. Цей стан тимчасовий і до кінця першого триместру зазвичай минає.
• При частих нападах блювання на будь-якому терміні вагітності існує ризик виникнення зневоднення та порушення водно-електролітного балансу.
• Можлива втрата ваги та значне погіршення стану майбутньої мами.

Лікування

Що можете зробити ви

• При легкій мірі токсикозу, майбутня мати може полегшити свій стан.
• Зазвичай ознаки раннього токсикозу припиняються до кінця першого триместру.
• Майбутня мати повинна харчуватися часто, але невеликими порціями.
• Після пробудження, не вилазячи з ліжка, можна з'їсти печиво чи яблуко.
• Не варто харчуватися продуктами, думки про які викликають нудоту.
• Їжа не повинна бути дуже вираженим смаком. Слід обмежити вживання солоної їжі, виключити з раціону гострі та смажені страви.
• Вагітним корисно гуляти на свіжому повітрі.
• Сон має бути не менше 8 годин на добу.

Що робить лікар

Як можна вилікувати стан майбутньої мами? Якщо під час вагітності спостерігається середня чи тяжка форма токсикозу, лікар може призначити лікування для усунення неприємних симптомів.

• Зазвичай призначається запровадження внутрішньовенних препаратів з допомогою крапельниці. Ці ліки допомагають знизити інтоксикацію організму, а також заповнити втрату корисних мікроелементів.
• Прийом протиблювотних препаратів відбувається рідко через негативний вплив цих коштів на майбутню дитину.
• Призначення фізіопроцедур допомагає покращити загальний стан майбутньої мами.
• При тяжкому ступені токсикозу вагітна лікується в умовах стаціонару під постійним наглядом лікарів.
• Якщо лікування не приносить позитивних результатів, а також виникають небезпечні симптомиіснує ймовірність штучного переривання вагітності. До таких симптомів відноситься жовтяничність шкіри та очей, розвиток тахікардії, а також нервові розлади.

Профілактика

Запобігти токсикозу не завжди є можливим. До заходів профілактики належить:

• Частий, але порційний прийом їжі;
• Регулярні прогулянки на свіжому повітрі та часте провітрювання кімнати;
• Вживання свіжих овочів та фруктів, а також корисної їжі;
• Повноцінний відпочинок та уникнення стресових ситуацій.

Серед токсикозів особливу увагу приділяли вивченню етіології блювання вагітних, у зв'язку з чим з'явилися різні теорії. Блювоту вагітних пов'язували з отруєнням організму токсичними продуктами обміну речовин. Вважали також, що вона може бути результатом сенсибілізації материнського організму антигенами плода при гістонесумісності. Виникнення блювоти пояснювали також психогенними факторами (негативні емоції, страх перед пологами) або виявом істеричних реакцій. Найбільш визнаною є нервово-рефлекторна теорія, згідно з якою важливу роль у розвитку захворювання відіграють порушення взаємовідносин діяльності ЦНС та внутрішніх органів. При цьому важливе значення має переважання збудження в підкіркових структурах ЦНС (ретикулярної формації, центрах регуляції довгастого мозку). У зазначених областях розташовуються блювотний центр і хеморецепторна тригерна зона, що регулюють блювотний акт. Поруч із ними знаходяться дихальний, вазомоторний, слиновидільний центри, ядра нюхової системи мозку. Тісне розташування зазначених центрів обумовлює відчуття нудоти, що передують блювотному акту, і ряд супутніх вегетативних розладів: посилення салівації, поглиблення дихання, тахікардія, блідість шкірного покриву внаслідок спазму периферичних судин.

Переважання збудження в підкіркових структурах мозку з виникненням вегетативної реакції у відповідь пов'язують з патологічними процесами в статевих органах (перенесені запальні захворювання, інтоксикації), що порушують рецепторний апарат матки, можливе також його пошкодження плодовим яйцем. Зазначене спостерігається, швидше за все, при порушенні фізіологічних взаємозв'язків материнського організму та трофобласту в ранні термінигестації.

Вегетативні розлади на початку вагітності одночасно можуть бути зумовлені гормональними порушеннями, зокрема, збільшенням рівня хоріального гонадотропіну (ХГ) в організмі. Доказом цього є той факт, що при багатоплідності та міхуровому заметі, коли виділяється велика кількістьХГ, блювання вагітних спостерігається особливо часто.

До факторів, що схильні до розвитку токсикозів, належать хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, астенічний синдром.

У патогенезі блювання вагітних визначальною ланкою є порушення нейроендокринної регуляції всіх видів обміну внаслідок часткового (або повного) голодування та зневоднення. При прогресуванні захворювання поступово порушуються водно-сольовий (гіпокаліємія), вуглеводний, жировий та білковий обмін в організмі матері на тлі наростаючого зневоднення, виснаження та зменшення маси тіла. Внаслідок голодування спочатку витрачаються запаси глікогену у печінці та інших тканинах. Потім відбувається зменшення ендогенних ресурсів вуглеводів, активізуються катаболічні реакції, зокрема підвищуються жировий та білковий обмін. З огляду на придушення активності ферментних систем тканинного дихання енергетичні потреби організму матері задовольняються з допомогою анаеробного розпаду глюкози і амінокислот. У цих умовах р-окислення жирних кислот неможливе, внаслідок чого в організмі накопичуються недоокислені метаболіти жирового обміну – кетонові тіла (ацетон, ацетооцтова та р-оксимасляна кислоти), які виділяються із сечею. Крім цього, кетоз підтримується за рахунок посиленого анаеробного розпаду кетогенних амінокислот. На цьому фоні розвивається кетонурія, вираженість якої відповідає тяжкості метаболічних порушень в організмі вагітної, у якої спостерігається блювання, знижується оксигенація артеріальної крові, відбувається зсув КОС у бік ацидозу.

Зміни в органах вагітної спочатку мають функціональний характер, а потім у міру наростання зневоднення, катаболічних реакцій, інтоксикації недоокисленими продуктами, переходять у дистрофічні процеси в печінці, нирках та інших органах. Спочатку порушуються білковоутворювальна, антитоксична, пігментна та інші функції печінки, функція виділення нирок, в подальшому дистрофічні зміни спостерігаються в ЦНС, легенях, серці.

Клінічна картина. Блювота вагітних часто (у 50-60% випадків) спостерігається як фізіологічна ознака вагітності, а у 8-10% проявляється як ускладнення вагітності – токсикоз. При нормальної вагітностінудота і блювання можуть бути не більше 2-3 разів на добу вранці, частіше натщесерце, але це не порушує загального стану жінки, тому лікування не потрібне. Як правило, після закінчення процесу плацентації до 12-13 тижнів нудота і блювання припиняються.

До токсикозів відносять блювання, яке спостерігається кілька разів на день незалежно від їди, супроводжується зниженням апетиту, зміною смакових і нюхових відчуттів, почуттям слабкості, іноді зменшенням маси тіла. Розрізняють блювання вагітних легкого, середнього ступеня та надмірне. Ступінь тяжкості блювання визначається поєднанням блювання з порушеннями, що відбуваються в організмі (обмінні процеси, функції найважливіших органів та систем).

Легке блювання мало чим відрізняється від такої при неускладненій вагітності, але спостерігається до 4-5 разів на день, супроводжується майже постійним відчуттям нудоти. Незважаючи на блювання, частина їжі утримується і значного схуднення не спостерігається. Зменшення маси тіла становить 1-3 кг (до 5% від вихідної маси). Загальний стан залишається задовільним, але можуть відзначатися апатія та зниження працездатності. Гемодинамічні показники (пульс, артеріальний тиск) у більшості вагітних залишаються у межах норми. Іноді реєструється помірна тахікардія (80-90 уд/хв). Зміни у морфологічному складі крові відсутні. Діурез не змінюється. Ацетонурія відсутня. Легке блювання швидко піддається лікуванню або проходить самостійно, тому спеціального лікування не потрібно, але у 10-15% вагітних вона посилюється і може переходити до наступної стадії.

Помірна блювота (середньої тяжкості) виявляється у почастішанні блювоти до 10 разів на добу і більше, погіршення загального стану та метаболізму з розвитком кетоацидозу. Блювота нерідко супроводжується слинотечею, внаслідок чого відбувається додаткова істотна втрата рідини та поживних речовин. Внаслідок цього відбуваються зневоднення та зменшення маси тіла до 3-5 кг (6 % від вихідної маси) аж до виснаження. Загальний стан вагітних погіршується, виникають значна слабкість та апатія. Шкіра бліда, суха, язик обкладений білуватим нальотом, сухуватий. Температура тіла субфебрильна (не вище 37,5 ° С), характерні тахікардія (до 100 уд/хв) та гіпотензія. При дослідженні крові може бути виявлено легку анемію, при аналізі КОС – метаболічний ацидоз. Діурез знижений, у сечі може бути ацетон. Нерідко спостерігається запор Прогноз, як правило, сприятливий, але при такому стані вагітної потрібне лікування.

Надмірне блювання зустрічається рідко. Для надмірного блювання характерне порушення функцій життєво важливих органів і систем, аж до розвитку в них дистрофічних змін внаслідок вираженої інтоксикації та зневоднення. Блювота спостерігається до 20 разів на добу, супроводжується рясною слинотечею та постійною нудотою. Їжа та рідина не утримуються. Загальний стан при цьому тяжкий. Відзначаються адинамія, занепад сил, біль голови, запаморочення, маса тіла швидко зменшується (до 2-3 кг на тиждень, понад 10 % від вихідної маси тіла). Шар підшкірної жирової клітковини зникає, шкіра стає сухою та в'ялою, язик і губи сухі, з рота відзначається запах ацетону, температура тіла субфебрильна, але може підвищуватися до 38 ° С, виникають виражена тахікардія, гіпотензія. Різко знижується діурез.

У крові підвищується рівень залишкового азоту, сечовини, білірубіну, гематокриту, відзначається лейкоцитоз, одночасно зменшується вміст альбумінів, холестерину, калію, хлоридів. У сечі визначаються протеїн та циліндрурія, уробілін, жовчні пігменти, еритроцити та лейкоцити, реакція на ацетон різко позитивна.

Прогноз надмірного блювання не завжди сприятливий. Ознаками загрозливого стану, що визначають показання до екстреного переривання вагітності, є наростання слабкості, адинамія, ейфорія або марення, тахікардія до 110-120 уд/хв, гіпотензія – до 90-80 мм рт. ст., жовтяничність шкіри та склер, біль у правому підребер'ї, зниження діурезу до 300-400 мл на добу, гіпербілірубінемія в межах 100 мкмоль/л, підвищення рівня залишкового азоту, сечовини, протеїнурія, циліндрурія.

Діагностика Встановити діагноз блювання вагітних нескладно. Для з'ясування ступеня тяжкості блювоти вагітних, крім проведення клінічного обстеження хворої, загального аналізу крові та сечі, необхідно визначення в динаміці наступних показників: у крові – вміст білірубіну, залишкового азоту та сечовини, гематокриту, електролітів (калій, натрій, хлориди), загального білка та білкових фракцій, транс-аміназ, показників КОС, глюкози, протромбіну, у сечі – рівня ацетону, уробіліну, жовчних пігментів, білка. При значній дегідратації та згущенні крові можуть відзначатися хибнонормальні показники вмісту гемоглобіну, еритроцитів, білка. При цьому ступінь зневоднення визначають за рівнем гематокриту. Значення його вище 40% свідчить про виражене зневоднення.

Лікування. Лікування хворих, у яких спостерігається легка форма блювання, можна проводити амбулаторно, при блюванні середньої тяжкості та тяжкої – у стаціонарі. Велике значення необхідно надавати дієті. У зв'язку із зниженням апетиту рекомендують різноманітну їжу за бажанням. Вона має бути легкозасвоюваною, містити велику кількість вітамінів. Її слід приймати в охолодженому вигляді, невеликими порціями кожні 2-3 години в положенні лежачи. Показано мінеральну лужну воду в невеликих обсягах 5-6 разів на день.

Медикаментозне лікування при блюванні вагітних має бути комплексним: 1) препарати, що регулюють функцію ЦНС та блокують блювотний рефлекс; 2) інфузійні засоби для регідратації, дезінтоксикації та парентерального харчування; 3) препарати, призначені для нормалізації метаболізму.

Для нормалізації функції ЦНС важливе значення мають правильно організований лікувально-охоронний режим, усунення негативних емоцій. При госпіталізації хвору необхідно помістити в окрему палату, щоб унеможливити рефлекторне блювання.

На початку лікування, враховуючи невеликий термін гестації, для виключення негативного впливуна плодове яйце доцільно призначати немедикаментозні засоби. Для нормалізації функціонального стану кори головного мозку та усунення вегетативної дисфункції показані центральна електроаналгезія, акупунктура, психо- та гіпнотерапія. Цих немедикаментозних методів лікування може бути достатньо при лікуванні хворих з легкою формою блювання вагітних, а за середнього та тяжкого ступеня вони дозволяють обмежити обсяг лікарської терапії.

У відсутність ефекту використовують засоби, що безпосередньо блокують блювотний рефлекс: препарати, що впливають на різні нейромедіаторні системи довгастого мозку: м-холінолітики (атропін), антигістамінні препарати (піпольфен, дипразин, тавегіл), блокатори дофамінових рецепторів (нейролептики - галопери дроперидол, похідне фенотіазину - торекан), а також прямі антагоністи дофаміну (реглан, церукал). Найбільш ефективні у клінічному відношенні такі комбінації: 1) дроперидол (1 мл внутрішньом'язово), атропін (0,5 мл 0,1 % розчину внутрішньом'язово), тавегіл (1 мл внутрішньом'язово); 2) церукал, реглан (2 мл внутрішньом'язово), атропін (0,5 мл 0,1 % розчину внутрішньом'язово). При гіпотензії, що виникає як наслідок застосування цих препаратів і захворювання, доцільно введення 0,1% розчину мезатону.

Інфузійна терапія при блюванні включає використання кристалоїдів, колоїдів та засобів для парентерального харчування. Кристалоїди призначені для регідратації. З кристалоїдів використовують комплексні сольові розчини Рінгера-Локка, трісоль, хлосоль. Обсяг кристалів, що вводяться, повинен становити до 50 % від загального обсягу інфузії. З колоїдів для дезінтоксикації доцільно використовувати гемодез та реопо-ліглюкін. Об'єм колоїдних розчинів повинен становити 10-15 % від об'єму інфузії. Для парентерального харчування застосовують розчини глюкози та амінокислот (альвезин, гідролізин). З метою найкращого засвоєння глюкози доцільно вводити інсулін у невеликих дозах. Обсяг препаратів для парентерального харчування повинен становити не менше 35-40 % від загального обсягу інфузії.

Загальний обсяг інфузійної терапії становить 1-3 л залежно від тяжкості токсикозу та маси тіла пацієнтки. Критеріями достатності інфузійної терапії є зменшення зневоднення та збільшення тургору шкіри, нормалізація величини гематокриту, збільшення діурезу.

На тлі інфузійної терапії призначають препарати, що нормалізують метаболізм. З цією метою використовують кофактор біоенергетичного обміну: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавін-мононуклеотид (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово); вітамін С (до 5 мл 5% розчину). Для стимуляції анаболічних реакцій у тканинах призначають спленін (2 мл внутрішньом'язово), перидоксальфосфат (по 2 мл внутрішньом'язово), рибоксин (0,2 г 3 рази на день), фолієву кислоту(По 0,001 г 3 рази на день).

Комплексну терапію продовжують до стійкого припинення блювання, нормалізації загального стану, поступового збільшення маси тіла. Лікування блювання вагітних легкого та середнього ступеня майже завжди буває ефективним. Надмірне блювання вагітних без ефекту від комплексної терапії протягом 3 діб є показанням до переривання вагітності.

Симптоматика	Ступінь тяжкості блювання вагітних
Легка	Середня	Важка
Апетит	помірно знижений	значно знижений	Відсутнє
Нудота	помірна	значна	постійна, болісна
Салівація	помірна	виражена	густа в'язка
Частота блювання (за добу)	до 5 разів	6-10 разів	11-15 разів і частіше (до безперервної)
Частота пульсу (уд./хв)	80-90	90-100	понад 100
Систолічний АТ	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	нижче 100 мм рт.
Утримання їжі	в основному утримують	частково утримують	не утримують
Зниження маси тіла	дуже рідко до 5% від вих. маси	3-5 кг (1 кг на тиж., 6-10% вих. маси)	понад 5 кг (2-3 кг на тиж., понад 10% вих.маси)
Запаморочення	рідко	у 30-40% хворих (виражено помірно)	у 50-60% хворих (виражено значно)
Субфебрилітет	–	нехарактерний	у 35-80% хворих
Жовтяниця склер та шкіри	–	у 5-7% хворих	у 20-30% хворих
Гіпербілірубінемія	–	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухість шкіри	– +	+ +	+ + +
Стілець		один раз на 2-3 дні	затримка стільця
Діурез	900-800 мл	800-700 мл	менше 700мл
Ацетонурія	–	періодично у 20-50%	у 70-100%

III ступінь – важка (надмірна)блювання вагітних. Загальний стан жінки різко погіршується. Блювота буває до 20-25 разів на добу, іноді при будь-якому русі хворої. Порушено сон, адинамія. Втрата маси тіла становить 8-10 кг. Шкірні покриви та слизові оболонки стають сухими, язик обкладений. Підвищується температура тіла (37,2-37,5 ° С). Тахікардія до 110-120 уд/хв, артеріальний тиск знижується. Вагітні не утримують ні їжу, ні воду, що призводить до зневоднення організму та метаболічних порушень. Порушуються всі види обміну речовин. Добовий діурез знижений, ацетонурія, нерідко білок та циліндри в сечі. Іноді підвищується вміст гемоглобіну в крові, пов'язаний із зневодненням організму.

В аналізах крові гіпо- та диспротеїнемія, гіпербілірубінемія, підвищення креатиніну; зсув кислотно-лужної рівноваги у бік ацидозу. При дослідженні електролітів знаходять зниження калію, натрію та кальцію.

Прояви раннього токсикозу вагітних необхідно диференціювати з низкою захворювань, при яких також відзначається блювання (харчова токсикоінфекція, гастрит, панкреатит, жовчнокам'яна хвороба, рак шлунка, нейроінфекція та ін.).

Лікування хворих на блювання вагітних має бути комплексним і диференційованим, з одночасним багатостороннім впливом на різні сторони патогенезу захворювання.

Комплексна терапія блювання вагітних включає препарати, що впливають на ЦНС, нормалізують ендокринні та обмінні порушення (зокрема, водно-електролітний баланс), вітаміни. При лікуванні необхідно дотримуватись лікувально-охоронного режиму. Не можна поміщати в палату двох подібних хворих, так як у одужуючої жінки може виникнути рецидив захворювання під впливом хворої з блюванням, що триває.

З метою нормалізації функції ЦНС використовують електросон чи електроаналгезію. Тривалість дії – 60-90 хвилин. Курс лікування складається із 6-8 сеансів. З метою на ЦНС може бути використана гипносуггестивная терапія. Гарний ефект дають різні варіантирефлексотерапії.

Для боротьби з зневодненням організму, детоксикації та відновлення КОС застосовують інфузійну терапію у кількості 2,0-2,5 л на добу. Щодня протягом 5-7 днів вводять розчин Рінгера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% розчин глюкози (500-1000 мл) з аскорбіновою кислотою (5,0% розчин 3-5 мл) та інсуліном (з розрахунку 1 од інсуліну на 4,0 г сухої речовини глюкози). Для корекції гіпопротеїнемії у вагітних з вкрай тяжким перебігом можливе використання альбуміну (10,0 або 20,0% розчин у кількості 100-150 мл), свіжозамороженої плазми. Препаратом вибору нині є розчин гідроксиетильованого крохмалю. При порушенні КОС рекомендують внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату (5,0% розчин) або лактосолу та ін. Внаслідок ліквідації зневоднення та втрати солей, а також дефіциту білків плазми стан хворих швидко покращується.

Для придушення збудливості блювотного центру можна використовувати церукал, торекан, дроперидол та ін.

У комплексну терапію блювання вагітних включають внутрішньом'язові ін'єкції вітамінів (1, 6, 12, С) і коферментів (кокарбоксилаза). Використовують препарати (малі транквілізатори), що надають седативну дію на ЦНС і сприяє зменшенню блювоти. Препарат має пролонговану антигістамінну активність.

Критеріями достатності інфузійної терапії є зменшення зневоднення та підвищення тургору шкіри, нормалізація величини гематокриту, збільшення діурезу, покращення самопочуття. Комплексну терапію продовжують до стійкого припинення блювання, нормалізації загального стану, поступового наростання маси тіла. Витяг проводиться через 5 – 7 днів після припинення блювоти.

Неефективність терапії служить показанням для переривання вагітності. Показанням для переривання вагітності є:

Неперервне блювання;

Зростання зневоднення організму;

Прогресуюче зниження маси тіла;

Прогресуюча ацетонурія протягом 3-4 днів;

Виражена тахікардія;

Порушення функцій нервової системи (адинамія, апатія, марення, ейфорія);

Білірубінемія (до 40-80 мкмоль/л), а гіпербілірубінемія 100 мкмоль/л є критичною;

Жовтянне фарбування склер та шкіри;

Субфебрилітет.

Основою профілактики ранніх токсикозів є виявлення та усунення психогенних факторів та оздоровлення жінок з хронічними захворюваннями печінки, шлунково-кишкового тракту тощо. до настання вагітності.

Слинотеча (ptyalismus) може супроводжувати блювання вагітних, рідше виникає як самостійна форма раннього токсикозу. При вираженій слинотечі за добу вагітна може втрачати 1 л рідини. Рясна слинотеча призводить до зневоднення організму, гіпопротеїнемії, мацерації шкіри обличчя, що негативно впливає на психіку, маса тіла знижується.

Лікування вираженої слинотечі повинно проводитись у стаціонарі. Призначають полоскання ротової порожнини настоєм шавлії, ромашки, кори дуба, розчином ментолу, а також засоби, що знижують слиновиділення (церукал, дроперидол). При великій втраті рідини призначають внутрішньовенно краплинно розчини Рінгера-Локка, 5,0% глюкози, розчин гідроксиетильованого крохмалю. При значній гіпопротеїнемії за суворими показаннями використовують розчини альбуміну та свіжозамороженої плазми. Хороший ефект досягається під час проведення гіпнозу, голкорефлексотерапії. Для запобігання та усунення мацерації слиною шкіри обличчя використовують змащування її цинковою пастою, пастою Лассара або вазеліном.

Дерматози вагітних- Рідкісні форми раннього токсикозу. Це група різних шкірних захворювань, що виникають при вагітності та проходять після її закінчення. Дерматози з'являються у вигляді сверблячки, кропив'янки, герпетичних висипань.

Найчастішою формою дерматозу є свербіж вагітних ( pruritus gravidarum). Сверблячка може з'являтися в перші місяці і наприкінці вагітності, обмежуватися областю зовнішніх статевих органів або поширюватись по всьому тілу. Сверблячка нерідко буває болісною, викликає безсоння, дратівливість або придушення настрою. Сверблячка при вагітності необхідно диференціювати із захворюваннями, що супроводжуються свербінням: цукровий діабет, грибкові захворювання шкіри, трихомоніаз, алергічні реакції.

Лікування полягає у призначенні седативних засобів, що десенсибілізують (димедролу, піпольфену), вітамінів В 1 і В 6 , загального ультрафіолетового опромінення.

Тетанія вагітних (tetania gravidarum) проявляється судомами м'язів верхніх кінцівок («рука акушера»), рідше нижніх кінцівок («нога балерини»), обличчя («риб'ячий рот»). В основі захворювання лежить зниження або випадання функції паращитовидних залоз та, як наслідок, порушення обміну кальцію. При тяжкому перебігу захворювання або загостренні під час вагітності тетанії, що латентно протікає, слід перервати вагітність. Для лікування застосовують паратиреоїдин, кальцій, дигідротахістерол, вітамін D.

Остеомаляція вагітних (osteomalacia gravidarum) у вираженій формі зустрічається вкрай рідко. Вагітність у випадках абсолютно протипоказана. Найчастіше спостерігають стерту форму остеомаляції – симфізіопатію. Захворювання пов'язане з порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, декальцинацією та розм'якшенням кісток скелета. Основними проявами симфізіопатії є болі в ногах, кістках тазу, м'язах. З'являються загальна слабкість, стомлюваність, парестезія; змінюється хода («качина»), підвищуються сухожильні рефлекси. Пальпація лобкового зчленування болюча. На рентгенограмах тазу іноді виявляють розбіжність кісток лобкового зчленування, проте, на відміну від істинної остеомаляції, кістки відсутні деструктивні зміни. Стерта форма остеомаляції – прояв гіповітамінозу D.

Хороший ефект при лікуванні захворювання дає застосування вітаміну D, риб'ячого жиру, загального та місцевого ультрафіолетового опромінення, прогестерону.

Гостра жовта атрофія печінки (atrophia heratis blava acuta) спостерігається надзвичайно рідко і може бути результатом надмірного блювання вагітних або виникнути незалежно від неї. В результаті жирового та білкового переродження печінкових клітин відбувається зменшення розмірів печінки, виникнення некрозів та атрофії печінки. Захворювання вкрай тяжке (інтенсивна жовтяниця, свербіж, блювота, судомні напади, кома) зазвичай призводить до загибелі хворої.

Лікування полягає у негайному перериванні вагітності, хоча і переривання вагітності рідко покращує прогноз.

Бронхіальна астма вагітних (asthma bronchiale gravidarum) спостерігається дуже рідко. Причиною виникнення захворювання є гіпофункція паращитовидних залоз та порушення кальцієвого обміну.

Лікування включає призначення препаратів кальцію, вітамінів групи В, седативних засобів. Бронхіальну астму вагітних необхідно диференціювати із загостренням бронхіальної астми, яка існувала до вагітності.

Профілактика ранніх токсикозів полягає у своєчасному лікуванні хронічних захворювань, усуненні психічних навантажень, несприятливих впливів довкілля. Велике значення має рання діагностиката лікування початкових (легких) проявів токсикозу, а отже, попередження розвитку тяжких форм захворювань.

Контрольні питання:

1. Назвати основні форми ранніх токсикозів.

2. Класифікація блювання вагітних за ступенем тяжкості.

3. Клініка легкого ступеня блювання вагітних.

4. Клініка середнього ступеня блювання вагітних.

5. Клініка важкого ступеня блювання вагітних.

6. Об'єм лікування при легкому ступені блювання вагітних.

7. Обсяг лікування за середнього ступеня блювання вагітних.

8. Обсяг лікування при тяжкому ступені блювання вагітних.

9. Показання до переривання вагітності під час блювання вагітних.

10. Тактика при гострій жовтій атрофії печінки.

Завдання №1

До відділення надійшла вагітна, 24 років, зі скаргами на нудоту, блювання 3-5 разів на добу, частіше після їди, зниження апетиту, дратівливість. За останній тиждень відмічено зниження маси тіла на 1 кг. Термін вагітності 6-7 тижнів.

Загальний стан на час вступу задовільний. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви та слизові оболонки звичайного забарвлення та вологості. Пульс 90 уд./хв. Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.

Аналіз крові та сечі без патологічних змін.

Діагноз? План ведення?

Завдання № 2

До відділення доставлена ​​машиною швидкої допомоги вагітна, 21 рік. Вагітність 7-8 тиж. Скарги на постійну нудоту, блювання 15-16 разів та частіше на добу, їжу не утримує. Слабкість, апатія. За 10 днів зниження маси тіла на 3,5 кг.

Стан хворої середньої тяжкості, виснажена, з рота запах ацетону. Температура субфебрильна, жовтянична шкіра, суха. Пульс 110 уд. в 1 хв, слабкого наповнення та напруги. Артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Мова обкладена білим нальотом, суха. Живіт м'який, безболісний. Діурез знижений до 400 мл на добу. У крові підвищення залишкового азоту, сечовини, білірубіну, зниження вмісту альбумінів, холестерину, калію, хлоридів. В аналізі сечі протеїно- та циліндрурія, реакція на ацетон різко позитивна.

Діагноз? План ведення?

ГЕСТОЗ

Тривалість заняття – 180 хвилин.

Мета заняття: вивчення етіології, патогенезу, клінічних проявів гестозу, методів діагностики та додаткових методів дослідження, принципів терапії та профілактики даної патології: вибір способу та терміну розродження залежно від ступеня тяжкості гестозу; необхідність взаємодії акушера-гінеколога та анестезіолога для розробки плану інтенсивної терапії гестозу.

Студент повинен знати: визначення поняття гестозу, класифікацію, патогенез, клініку, діагностику, диференціальну діагностику; Терапію під час вагітності, під час пологів, післяпологовому періоді; Вплив даної патології на показник материнської та перинатальної захворюваності та смертності: Значення тріади Цангемейстера у діагностиці даної патології, клінічних та лабораторних методів дослідження (офтальмоскопія, УЗД, гемостазіограма, кардіомоніторне дослідження та ін.); Фармакологічні препарати, що застосовуються в терапії гестозу, основні принципи інтенсивної терапії та екстреної надання. медичної допомогипри важких формах захворювання, а також принципи ведення пологів та вибір методу розродження при даній патології.

Студент має вміти: зібрати анамнез, провести огляд вагітної, оцінити дані лабораторних та додаткових досліджень, поставити діагноз та оцінити ступінь тяжкості гестозу, призначити лікування.

Місце заняття: палата відділення патології вагітних, палата інтенсивної терапії (палата еклампсії), учбова кімната.

Оснащення: історії хвороби, таблиці, кардіомонітор, ультразвуковий апарат, тонометр, інфузомат, набір для екстреної допомоги при еклампсії.

План організації заняття:

Організаційні питання, обґрунтування теми заняття – 10 хвилин.

Контроль вихідного рівня знань студентів – 35 хвилин.

Теоретичний розбір та демонстрація вагітних із гестозом, розбір їх історії пологів. Навчання методики огляду та виявлення клінічних проявів захворювання, оцінки показників додаткових методів дослідження. Вивчення принципів раціональної терапії та оцінки її ефективності. Демонстрація набору для екстреної допомоги при еклампсії – 140 хвилин.

Підбиття підсумків заняття, домашнє завдання- 5 хвилин.

Гестозє синдромом поліорганної функціональної недостатності, який розвивається на тлі вагітності та патофізіологічно з нею пов'язаний. Гестоз виникає у другій половині вагітності, після розродження симптоми гестозу зменшуються, а в більшості жінок повністю зникають. Таким чином, етіологічним фактором виникнення гестозу є вагітність.

Частота гестозу залишається високою (в середньому від 10 до 30%) та не має тенденції до зниження. Значно частіше гестоз зустрічають у вагітних з екстрагенітальною патологією (захворювання нирок, серцево-судинної системи та ін), у старих та юних первородящих, у жінок із соціально-економічно неблагополучної групи населення. Гестоз вважається спадково схильним і частіше виникає у вагітних близькі родички яких (матері, сестри) страждали на гестоз.

У сучасному акушерстві поряд із терміном «гестоз» використовуються терміни «ОПГ-гестоз» ( Протеки, Протеїнурія, Гіпертензія), « пізній токсикоз», «Нефропатія», за кордоном – «токсемія вагітних», «прееклампсія», «гіпертензія індукована вагітністю» та ін. справжня причиназахворювання до теперішнього часу продовжує залишатися нез'ясованою, підтвердженням чого служать і терміни, що раніше використовуються, що відображають постійний пошук причин цього ускладнення вагітності, - «алергоз», «невроз», «нефрозонефрит».

Постійний пошук причин виникнення гестозу продиктований сумною статистикою материнської смертності: гестоз входить у першу трійку провідних причин смерті жінок, які виконують репродуктивну функцію.

Існуюче уявлення про причини розвитку гестозу включає понад 20 теорій.

:До них відносяться: Інфекційна; інтоксикаційна (термін "токсикоз вагітних"); ниркова; гемодинамічна; Теорія інтоксикації та пошкодження ендотелію; Ендокринологічна; Плацентарна (морфологічні зміни у плаценті, порушення продукції гормонів). Частина цих теорій представляє нині лише історичний інтерес. З відомих сучасних теорій виникнення гестозу заслуговують на увагу кортиковісцеральна (нейрогенная), імуноалергічна, адаптаційна. Більшість дослідників схиляються до думки про поліетиологічність виникнення гестозу.

Згідно з сучасними уявленнями, гестоз розглядається як генетично детерміновананедостатність процесів адаптації материнського організму до нових умов існування, що виникають із розвитком вагітності. Гестоз являє собою складний симптомокомплекс метаболічних порушень, що виявляються дезінтеграцією функцій центральної та вегетативної, ендокринної та імунної систем, системи гомеостазу, серцево-судинної системи, розладом функції печінки, нирок, системи мати-плацента-плід.

Велика роль розвитку ускладнень вагітності належить комплексу порушень процесів інвазії трофобласта і гестаційної перебудови спіральних артерій, що з життєдіяльністю плода і плаценти. У міру прогресування вагітності у процес адаптації у тому чи іншою мірою залучаються всі органи та системи материнського організму. Зміни в них мають вторинний характер та зумовлені первинними порушеннями, що відбуваються у плодово-плацентарному комплексі. Порушення гестаційної трансформації спіральних артерій різко погіршує функцію плаценти та матково-плацентарний кровотік. У результаті матково-плацентарному комплексі утворюються речовини, що підвищують артеріальний тиск у матері.

У другій половині вагітності має місце низка фізіологічних змін в організмі вагітних, що схильні до розвитку гестозу. Це: збільшення обсягу циркулюючої крові до 150% від вихідного рівня; помірне підвищення периферичного опору; Утворення матково-плацентарного кровотоку; збільшення легеневого кровотоку зі схильністю до гіпертензії; Часткова оклюзія у системі нижньої порожнистої вени; мірна гіперкоагуляція; Наростання швидкості клубочкової фільтрації за рахунок підвищення ефективного ниркового плазмотоку; Помірна протеїнурія (понад 300 мг на добу); Зниження абсорбції у канальцях; Затримка реабсорбції натрію з допомогою прогестерону; Підвищення альдостерону у крові у 20 разів.

Основними патофізіологічними аспектами розвитку гестозу є:1. Порушення мікроциркуляції, спазм артеріол, дисфункція ендотелію, зміна внутрішньосудинного об'єму (зменшення об'єму плазми, підвищення показників гемоглобіну та гематокриту), прогресивне зниження резистентності до пресорної дії катехоламінів та ангіотензину; ІІ. Порушується згортання крові (розвивається хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання). Поразка нирок відбувається у вигляді клубочкового ендотеліозу, який має майже повну схожість з мембранозним гломерулонефритом. Спостерігають надлишковий викид реніну та ангіотензину, підвищення активності альдостерону, зниження дезінтоксикаційної та білковоутворюючої функції печінки, розвиток ниркової недостатності на тлі ішемії, затримку рідини в інтерстиціальному просторі, метаболічний ацидоз. При прогресуванні гестозу розвивається набряк мозку, спазм судин головного мозку, крововиливи, які проявляються мозковими симптомами та настанням судомних нападів. Порушення матково-плацентарного кровотоку призводить до внутрішньоутробної гіпоксії плода та його гіпотрофії.

Гестоз має широкий діапазон клінічних проявів, що знайшло своє відображення у класифікації даного захворювання за клінічними ознаками. Гестоз ділять на 4 форми: водянку, нефропатію вагітних (легка, середньої тяжкості, важка), прееклампсію та еклампсію. Різні формигестозу розглядають як етапи єдиного патологічного процесу, проте кожна з них потребує певних діагностичних та лікувальних заходів.

У зарубіжній класифікації розрізняють гіпертензію вагітних, прееклампсію та еклампсію вагітних. Недоліком цієї класифікації є об'єднання однією групу легких і важких форм захворювання.

Всесвітня організаціяохорони здоров'я (1989) пропонує наступну класифікацію:

1. Артеріальна гіпертензія вагітних без протеїнурії.

2. Протеїнурія вагітних.

3. Прееклампсія – поєднання артеріальної гіпертензії з протеїнурією.

4. Еклампсія.

5. Прихована артеріальна гіпертензія, прихована хвороба нирок та інші захворювання, що виявляються лише під час вагітності.

6. Раніше відомі захворювання, що супроводжуються артеріальною гіпертензією.

7. Прееклампсія та еклампсія, що ускладнила раніше відомі:

Артеріальну гіпертензію,

Хвороба нирок.

Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду (МКХ Х: 010-016), 1998 рік, адаптована Російським товариством акушерів-гінекологів, 2006р.

МКЛ	Класифікація для РФ
0.11 Існуюча раніше гіпертензія з протеїнурією, що приєдналася.	поєднаний гестоз*
0.12.2 Викликані вагітністю набряки з протеїнурією	гестоз*
0.13 Викликана вагітністю гіпертензія без значної протеїнурії. Легка прееклампсія (нефропатія легкого ступеня)	гестоз легкого ступеня*
0.14 Викликана вагітністю гіпертензія із значною протеїнурією	гестоз*
0.14.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості	гестоз середнього ступеня тяжкості
0.14.1 Тяжка прееклампсія	гестоз тяжкого ступеня
0.14.9 Прееклампсія (нефропатія) неуточнена	Прееклампсія
*Ступінь тяжкості гестозу визначається за бальною шкалою

За цією класифікацією кожен вид гестозу за часом виникнення поділяють: на під час вагітності, під час пологів і в перші 48 годин післяпологового періоду.

Деякі спеціалісти виділяють моносимптомніформи гестозу: гіпертензія вагітних; протеїнурія вагітних. Майже всіма акушерами визнається необхідність поділу гестозо: «чисті», що виникають у соматично здорових жінок; І «поєднані», що розвинулися на тлі попередніх вагітності екстрагенітальних захворювань

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія та гіпертензія), описана в 1913 р. німецьким акушером Цангемейстером, обумовлена ​​низкою патогенетичних факторів, які взаємопов'язані один з одним і є проявами порушень життєво важливих функцій організму. Клініка гестозу та його діагностика ґрунтується на визначенні симптомів тріади Цангенмейстера.

Найбільш легкою формою гестозу є водянка вагітних, що проявляється набряками. Розрізняють 4 ступеня їх поширення: 1-й ступінь – набряки ніг, 2-й ступінь – набряки ніг та живота, 3-й ступінь – набряки ніг, живота та обличчя, 4-й ступінь – анасарка. Збільшується динаміка приросту; маса тіла вагітної внаслідок набряків – понад 350 г на тиждень. Знижується добовий діурез. Дефіцит виділення води може сягнути 30-60% і більше. Лікування цієї форми гестозу можна проводити амбулаторно, але при наростанні набряків вагітну госпіталізують до стаціонару. Водянка вагітних може переходити до наступної стадії гестозу – нефропатії вагітних.

Класичними ознаками нефропатіїє набряки, протеїнурія та гіпертензія. Класична «тріада» симптомів спостерігається у 50% випадків. В даний час клінічний перебіг гестозу характеризує стертість перебігу та збільшення числа малосимптомних та атипових форм захворювання. До більш рідкісних форм відносять моносимптомні гестози: гіпертензія вагітних та протеїнурія. Однак ці форми гестозів не менш небезпечні.

Прийнято розрізняти три ступені нефропатії (табл. 13.1).

Таблиця 13.1

Цей поділ не завжди виправдовує себе на практиці, тому для оцінки ступеня тяжкості гестозу доцільно використовувати шкалу Вітґлінґера або Гоека, яка дозволяє об'єктивізувати деякі клінічні ознаки (табл.13.2,13.3). Оцінка ступеня тяжкості гестозу здійснюється у балах. Сума від 2 до 10 балів – легкий ступінь нефропатії, від 11 до 20 балів – середній ступінь тяжкості нефропатії, понад 20 балів – тяжка нефропатія.

Таблиця 13.2

Шкала Віттлінгера

Таблиця 13.3

Шкала тяжкості гестозу Гоека у модифікації Г.М.Савельєвої
Симптоми	Бали
Набряки	ні	На гомілках або патологічне збільшення маси тіла	На гомілках, передній черевній стінці	Генералізовані
Протеїнурія	ні	0,033 - 0,132	0,132 - 1,0	1,0 і більше
Систолітичний артеріальний тиск (мм рт. ст.)	нижче 130	130 -150	150 - 170	170 і вище
Діастолітичний артеріальний тиск (мм рт. ст.)	до 85	85 - 95	90 - 110	110 і вище
Термін появи гестозу, тиж.	ні	36 - 40 тижнів або під час пологів	35 – 30 тижнів	24 - 30 тижнів і раніше
ЗРП (відставання зростання плоду, тиж)	ні	-	Відставання на 1-2 тижні	Відставання на 3 - 4 тижні і більше
Фонові захворювання	ні	Прояв захворювання до вагітності	Прояв захворювання під час вагітності	Прояв захворювання до та під час вагітності
Легкий ступінь гестозу	- До 7 балів
Середній ступінь	- 8-11 балів
Важка	- 12 балів та більше

У практичному відношенні корисно визначати середній АТ за формулою:

=

У нормі середній АТ має бути не більше 100 мм рт. ст., збільшення показника на 15 мм рт. свідчить початок захворювання.

З метою діагностики гестозу слід проводити зважування вагітних, вимірювання АТ на обох руках, дослідження сечі щотижня у III триместрі вагітності, здійснювати ретельне акушерське дослідження, за необхідності залучати інших фахівців (окуліста, терапевта, невропатолога та ін.). Застосовують пробу на гідрофільність тканин по Мак Клюру-Олдрічу (визначається пухир після внутрішньошкірного введення 0,9% NaCl, який розсмоктується менш ніж за 35 хвилин при набряках). Традиційне значення має визначення протеїнурії та контроль за діурезом. Особливої ​​увагизаслуговує на діагностику порушень функції нирок. З цією метою визначають рівень протеїнурії та циліндрурії в одноразовій та добовій пробах сечі, відносну щільність сечі та добовий діурез у пробі сечі по Зимницькому (для гестозу характерна ізостенурія та ніктурія). Діагностичне значення мають і показники біохімічного дослідження крові: гіпопротеїнемія, зниження коефіцієнта альбумін-глобулін нижче одиниці, наростання вмісту сечовини та креатиніну тощо. Важливу роль грає дослідження системи згортання крові, при якому можлива тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів до 160 тис. і нижче), збільшення продуктів деградації фібрину. Офтальмоскопія є інформативним методом оцінки стану судин очного дна, при якому виявляють ангіопатію, крововилив, набряк та відшарування сітківки.

Відомо, що гестоз є прогностично несприятливим ускладненням вагітності не тільки для матері, але й для плода: на тлі перебігу гестозу розвивається фето-плацентарна недостатність, що призводить до гіпотрофії плода, а часом і до його антенатальної або інтранатальної загибелі. Таким чином, з метою оцінки стану плода під час вагітності проводять динамічне УЗ дослідження з допплерометрією судин матково-фетоплацентарної системи, кардіомоніторингом.

Гестоз диференціюють від захворювань нирок (гломеруло-і пієлонефриту), гіпертонічної хвороби.

Наступною стадією розвитку гестозу є прееклампсія. Крім ознак, властивих нефропатії, з'являються симптоми порушення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску та набряку мозку: головний біль, порушення зору, біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, сонливість, зниження реакції на зовнішні подразники або, навпаки, збудження та ейфорія. Тривалість прееклампсії може бути від кількох годин до кількох хвилин.

Вищою формою гестозу є еклампсія- Найважча форма гестозу, основним проявом якої є судоми з втратою свідомості на тлі спазму судин, крововиливів та набряку головного мозку. Припадки можуть виникати раптово, але частіше розвиваються і натомість симптомів прееклампсії. Клінічні прояви еклампсії розвиваються у певній послідовності. Розрізняють 4 етапи судомного нападу: 1-й етап – фібрилярні скорочення м'язів обличчя; 2-й етап – тонічні судоми з порушенням дихання та втратою свідомості; 3-й етап – клонічні судоми, на висоті нападу різко підвищується артеріальний тиск, з'являються крововиливи, прогресує набряк мозку (такі ж зміни проявляються в легенях та інших паренхіматозних органах); 4-й етап – вирішальний.

Ускладнення еклампсії: серцева недостатність, набряк легень, мозкова кома, крововиливи в мозок, сітківку ока, печінкова та ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпоксія та загибель плода.

При цій патології всі маніпуляції (піхвове дослідження, венопункція тощо) виробляють під масковим наркозом. При виникненні провісників нападу еклампсії вводять дроперидол 5-10 мг у поєднанні з седуксеном 5-10 мг. Якщо судомна готовність не купірується, додатково вводять промедол 20 мг або піпольфен 25-50 мг. При виникненні нападу вводять роторозширювач, язик захоплюють мовоутримувачем, починають допоміжну вентиляцію маскою або переводять на штучну вентиляцію легень, вводять внутрішньовенно препарати, як і при виникненні провісників еклампсії. На тлі медикаментозного лікувально-охоронного режиму розпочинають гіпотензивну терапію. Здійснюють суворий контроль частоти дихання та серцебиття пацієнтки. Паралельно проводять інфузійну терапію з метою поповнення ОЦК.

При тяжких формах гестозу може розвиватися HELLP-синдром, який отримав свою назву від перших букв клінічних проявів: H – H emolisis (гемоліз), EL – EL evated liver enzymes (підвищення рівня ферментів печінки), LP – L ow platelets (низька кількість тромбоцитів).

HELLP-синдром, як правило, виникає в III триместрі вагітності. Клінічна картина захворювання характеризується швидким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втому, нездужання, нудоту, блювання, біль у животі і особливо в області правого підребер'я. Найбільш характерні прояви захворювання: жовтяниця, блювання з кров'ю, крововилив у місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність, судоми, кома.

Одним із основних симптомів HELLP-синдрому є гемоліз, який проявляється наявністю в мазку крові зморщених та деформованих еритроцитів, поліхромазією. Руйнування еритроцитів веде до звільнення фосфоліпідів та внутрішньосудинного згортання – хронічного ДВС-синдрому.

ТЕРАПІЯ ГЕСТОЗІВ

Лікування гестозу доцільно здійснювати разом із анестезіологом-реаніматологом. Лікування гестозу має бути патогенетично обґрунтованим та залежати від ступеня тяжкості гестозу. За будь-якого ступеня тяжкості гестозу, базовою є онко-осмотерапія. Терапія включає також вплив на центральну нервову систему(поняття лікувально-охоронного режиму по Строганову), гіпотензивну терапію (препарати центральної та периферичної дії, гангліоблокатори, магнезіальна терапія), усунення судинних розладів, гіповолемії, хронічного ДВС-синдрому, нормалізацію водно-електролітного, -плацентарного кровотоку і т.д.

При проведенні терапії слід погодити призначення з анестезіологом та дотримуватись наступних положень:

Впливати на центральну нервову систему з метою створення лікувально-охоронного режиму;

Здійснити ліквідацію гіповолемії;

Зняти генералізований спазм судин (магнезіальна терапія);

Поліпшити кровотік у нирках та стимулювати їх сечовидільну функцію;

Регулювати водно-сольовий обмін;

Нормалізувати метаболізм та судинну проникність;

Нормалізувати реологічні та коагуляційні властивості крові;

Проводити антиоксидантну терапію;

Проводити профілактику та лікування внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода;

Не допускати обтяження гестозу шляхом своєчасного щадного розродження;

Проводити пологи з адекватним знеболенням (переважно епідуральна анастезія), ранньою амніотомією, із застосуванням керованої нормото